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tête au nez ccassé de Micjhel ange
tête au nez cassé de Michel ange

CONGRES IMCAS 2022

Je viens de participer au congrès IMCAS 2022 à paris où j’ai présenté des rechniques originales de réparation des nez cassés par des procédés chirurgicaux innovants!

cette séance était marquée par les techniques de réparation des nez ratés, avec exposés sur les prélevements de cartilage costal, et d’autres méthodes de réparation;

Mes solutions sont différentes :greffe du cartilage scapha de l’oreille et greffe osseuse d’une facette de l’os cubital de l’avant bras, pour réaliser des réparations autologues(le patient est son propre donneur).

14000 participants, une trentaine dans ma salle de  présentation…

réparation du nez raté par greffon de scapha
réparation du nez raté par greffon de scapha
dessin de la zone scapha de l'oreille
dessin de la zone scapha de l’oreille

Le concept de réversibilité en chirurgie esthétique

Par le docteur Vladimir Mitz

injections visage
injections visage

 

Le concept de réversibilité en chirurgie esthétique est devenu très intéressant ces dernières années.

En effet depuis les années 1970, un grand nombre de patients ont été opérés avec des demandes parfois forcenées: On entendait souvent des des jeunes femmes au thorax trop menu nous dire:“docteur mettez-moi des prothèses mammaires les plus grosses possible, car je veux un résultat spectaculaire!”

Ce temps est bien révolu chez des patientes qui ont passé la cinquantaine.

Certes il existe encore une demande pour la chirurgie esthétique spectaculaire comme en témoigne la mode des télés réalités et des influenceuses.

Mais l’idée d’une chirurgie esthétique plus naturelle, à la française, semble gagner du terrain. Tant mieux pour ces femmes et la société!

Il n’en reste pas moins que le retour vers l’arrière, vers un passé où l’on pourrait effacer les traces de l’opération que l’on ne supporte plus demeure très difficile dans la plupart des cas.

C’est pourquoi il m’a semblé intéressant de faire une courte revue des possibilités techniques concernant la réversibilité en chirurgie esthétique.

Définition

La réversibilité en chirurgie esthétique signifie que l’on peut annuler le résultat d’une opération avec le minimum de traces cicatricielles, et d’anomalie de forme résiduelle. Néanmoins il faut un acte chirurgical ou tout du moins un acte médical relativement agressif pour parvenir à ce résultat une fois qu’il a été choisi par la patiente.

Ce choix devient actuellement plus fréquent, comme le signalent certains confrères qui ont une expérience de la chirurgie esthétique de plus de 30 ans: Il revoit en effet les patients opérés par leurs soins voici quelques dizaines d’années, et ces patient sont demandeurs d’un retour vers un passé plus naturel, moins remarquable, et aussi plus confortable dans certains cas.

  1. A) les opérations facilement réversibles

1) les injections diverses que propose la médecine esthétique sont relativement réversibles  aujourd’hui, car les produits utilisés  n’ont pas une durabilité supérieure à 2 ans en général, et même beaucoup moins pour le Botox A.

Ce n’était pas le cas autrefois où l’on injectait des huiles de silicone pour épaissir les lèvres les joues les seins ou les fesses, et qui entraînent un alourdissement des tissus en 8 à 10 ans, et parfois des infection ou des phénomènes inflammatoires beaucoup plus rapidement.

Cela était aussi le cas des injections de substances dites permanente dans les lèvres, dont le retrait n’est pas forcément facile.

  1. a) les injections d’acide hyaluronique peuvent-être neutralisées ou diminuées par des substances telle la hyaluronidase en injection; un progrès récent dû au docteur Sandrine Seban consiste en l’application d’une pommade locale qu’elle a nommé la Topilase. Cette pommade permet la fonte percutanée de l’acide hyaluronique qui serait en excédent.
  1. b) les injections de Botox A ont une durabilité variable de 3 à 6 mois, ce qui fait que cela reste un des produits les plus intéressants à utiliser pour faire disparaître les rides sans inquiétude de surdosage.
  1. c) le lipofilling ou injection de sa propre graisse perd entre 50 à 70 % de son volume en 3 mois; il est possible en cas d’excédent constater de refaire une petite liposuction à la seringue pour diminuer ce volume, ou bien d’injecter une substance cortisoné qui vide les adipocytes d’une partie de leurs tissus gras.

2) l’ablation des implants mammaires anciens, où leur changement avec diminution du volume plus souvent qu’ une augmentation, devient une opération très fréquemment demandée par une population féminine qui a vieilli, dont les seins se sont dégradés ou sont devenus tombants, ou bien même qui ont grossi à la suite de la ménopause.

La seule rançon de ce changement est qu’il s’agit d’une opération avec anesthésie générale, et comportant des cicatrices. C’est pourquoi je privilégie l’implantation des implants mammaires par la voie axillaire, qui certes est techniquement plus difficile et demandeuse, mais qui au moins à l’avantage d’entraîner des cicatrices qui deviennent invisibles ou à peine visibles dans les plis naturels de l’aisselle.

3) la demande d’ablation des autres implants en silicone ou en d’autres matières non résorbables est beaucoup plus rare :

– ablation d’implants de pommettes ou au niveau du menton

– ablation d’un implant fessier

– ablation et changement d’un implant de Shirakabe au niveau du nez

4) la demande d’ablation de corps étranger injectés au niveau des joues pour les regonfler est beaucoup plus difficile dans mon expérience; il faut faire des échographies avec agrandissement pour repérer avec exactitude la position de ces flaques étrangères; on essaie de les retirer par les voies naturelles(par l’intérieur de la bouche, par l’intérieur du nez)

  1. C) les opérations très difficilement réversibles sont malheureusement relativement nombreuses.

 

la silicone en flaque mal limitée injectée dans les lèvres impose une résection en bloc de la lèvre qui s’est distendue et déformée avec les éléments de silicone; il est parfois nécessaire de l’associer à un lifting de la lèvre supérieure par voie sous nasale pour rééquilibrer le centre de la bouche.

un lifting cervico-facial mal vectorisé  et qui déforme le visage, avec une bouche tirée vers l’arrière, ou des effondrements en fanons disgracieux impose une reprise chirurgicale complexe, une technique qui permet de repositionner le SMAS(muscles) en profondeur.

des paupières exagérément diminuées provoquant un ectropion aux paupières inférieures, ou rendant impossible la fermeture de la paupière supérieure nécessitent une opération de chirurgie réparatrice avec parfois une greffe de peau.

la demande de Fox eyes ou yeux en amande peut se solder par une déformation asymétrique qui est très difficile à corriger sauf s’il s’agit de sélectionner des fils tenseurs qui ont été placés en profondeur. Sinon il faudra faire des plasties complexes pour repositionner le coin des yeux d’une façon proportionnée et agréable.

 les comblements ratés de la vallée des larmes

Il s’agit d’un des  challenges très difficiles a réussi en matière de reprise d’une chirurgie esthétique…au niveau des paupières.car la révision chirurgicale reste délicate à cause de la finesse de la peau locale, qui ne “pardonne” rien.

 les reprises en matière de rhinoplastie; avec une demande très particulière chez certains hommes qui ont subi une rhinoplastie de réduction quand ils avaient 20 ans; ils demandent bizarrement de retrouver leur nez avec sa bosse d’adolescence, qui depuis l’opération réductrice a fini par  leur a manquer, et cela  les  déstabilise psychologiquement.

Il suffit parfois d’injecter un peu d’acide hyaluronique pour leur donner satisfaction de façon temporaire, mais leur demande peut aller jusqu’à réaliser une greffe osseuse pour que leur esprit se satisfasse d’une apparence reconquise.

En conclusion,

Le concept de réversibilité en chirurgie esthétique devient de plus en plus à la mode, car il répond à une nécessaire sociétale; nos contemporains ont envie de davantage de naturel, d’une apparence de non opération esthétique pour affronter le regard des autres. Cela s’oppose à une autre population qui vise au contraire le spectaculaire et outrancier, comme dans la catégorie professionnelle des influenceurs(euses), où dans le monde de la téléréalité;

En tout cas les progrès technologiques des laboratoires qui fabriquent les prothèses mammaires où les substances que l’on injecte par la médecine esthétique visent tous à mettre sur le marché des matériaux fiables sur le long terme, et si possible faciles à retirer avec le minimum de séquelles en cas de complication.

Malheureusement, cela n’est pas donné, il reste à craindre que 5 à 10 % des patients qui ont subi une opération de chirurgie esthétique le regretteront à un moment donné ou un autre de leur vie. C’est pourquoi la consultation en chirurgie esthétique est si importante;

 les

motivations profondes de chacun des patients ne peuvent être évaluées que par le chirurgien qui doit opérer, et non pas par un questionnaire psychologique trop rudimentaire, ou par une consultation d’un psychologue qui n’a pas l’expérience de ce type de population.

C’est donc bien le chirurgien et lui seul qui est capable de poser une indication valable, et c’est son expérience qui le conduira à le faire le moins d’erreurs en ce domaine.

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13 juin 2022

INTRODUCTION

Les séquelles de la paralysie faciale sont connues depuis très longtemps; certains masques africains les représentaient déjà il y a des siècles!
Comprenez qu’il y a deux causes des paralysies faciales:
1) Une cause centrale, située au niveau du cerveau, à l’origine du noyau du 7e nerf crânien qui formera le tronc du nerf facial; toute atteinte cérébrale (anévrisme hémorragie tumeur ou projectile) entraînera une paralysie plus ou moins importante dans les signes seront massifs au niveau du visage. La paralysie siège alors au niveau du visage controlatéral à la lésion.
2) Une cause périphérique qui concerne le tronc du nerf facial, nerf moteur au trajet complexe qui passe par le rocher osseux pour sortir sous le crâne et traverser la glande parotide au niveau de la face; au cours de ce trajet des causes très variables peuvent entraîner une paralysie complète ou partielle du nerf facial; une atteinte virale peut ainsi créer une paralysie à frigore ;récemment on a rapporté que des patients vaccinés par le vaccin ARN Pfizer ont développé des paralysies faciales transitoires;
Dans le cas d’une cause périphérique, la paralysie siège du même côté que la lésion.

Quels sont les signes d’une paralysie faciale?


Chaque étage du visage peut-être atteint en fonction de la cause lésionnelle; souvent il s’agit d’une atteinte globale car le nerf facial se divise en trois branches, vers l’oeil, la région Centro-faciale, et la région mandibulaire; le nerf facial étant un nerf moteur, les symptômes observés seront donc essentiellement des paralysies.
1) au niveau du front et du sourcil les rides disparaissent et le sourcil tombe;
2) au niveau des paupières, la fermeture de l’œil est impossible; on voit le globe tourner vers le haut quand le patient essaie de fermer les yeux; il en résulte une irritation cornéenne importante…
3) au niveau du nez et de la bouche, les muscles moteurs étant paralysés, le sourire volontaire disparaît, le sillon nasogénien s’efface, la peau et les structures sous-cutanée s’affaissent. Au contraire de l’autre côté non paralysé, il existe une surélévation du coin de la bouche par hypertonie réactionnelle.
C’est ce visage grimaçant d’un côté et atone de l’autre qui est le plus caractéristique de la paralysie faciale invalidante.

L’enfant peut-il être atteint d’une paralysie faciale?

Oui pour toutes les raisons tumorales ou traumatiques ; mais il existe un syndrome particulier, avec agénésie du nerf facial d’un côté, voire des 2 côtés: le syndrome de MOEBIUS, très difficile à réparer.

Quels ont été les progrès apportés au traitement de la paralysie faciale définitive?

Certes les paralysies faciales d’origine virale peuvent récupérer spontanément en quelques mois, souvent à l’aide d’un traitement anti-inflammatoire et cortisoné.(fig 9) Une auto-rééducation est nécessaire pour le meilleur résultat possible.
Mais les paralysies faciales définitives posent un problème très difficile, car il s’agit de réanimer un visage de façon à ce qu’il réagisse aux émotions d’une façon quasi automatique…

1) Les réparations les plus primitives et consister à enlever des fragments cutanés au niveau des sillons nasogéniens pour symétriser les deux moitiés du visage au repos; ces techniques ont-elles un effet transitoire et ne permettent pas une mimique élaborée.

2)En 1934, SIR HAROLD GILLIES, génial chirurgien des blessés de la face de la guerre de 14-18, a tenté de retendre les coins de la bouche par des bandelettes d’Aponévrose prélevées sur la cuisse, avec d’assez bons résultats pour l’époque.

3) En 1949, puis en 1953, le docteur CR MAC LAUGHLIN a imaginé de dérouter le muscle temporal, qui est un muscle masticatoire non atteint par la paralysie faciale, car innervé par le trijumeau; cette opération remarquable mais délicate à réaliser a été grandement améliorée en 2000 par un français, le docteur Daniel LABBE: Le muscle temporal est dés inséré, mais sa vascularisation et innervation sont préservées(fig 4); il est fixé par plusieurs attaches en profondeur du sillon naso-génien; progressivement ce produit une automatisation du sourire sans qu’il soit nécessaire de serrer les dents pour contracter ce muscle temporal déplacé;(résultat voir fig 5)

fig 4


fig 5

4) Dans les années 1970 les techniques par microchirurgie nerveuse et vasculaire se sont développées;
D’’abord les techniques de transfert nerveux trans faciales: On branche le nerf paralysé sur le nerf du côté sain grâce à une dérivation nerveuse en utilisant une greffe nerveuse prise sur la jambe; mais pour que cette opération réussisse il faut encore que les muscles paralysés gardent une tonicité suffisante. C’est le docteur Hans ANDERL qui en 1970 a décrit et réalisé cette superbe opération reconstructrice.

5) Si les muscles faciaux ne fonctionnent plus , il est possible de les remplacer par des petits muscles prélevés ailleurs sur le corps du patient: Muscle pédieux au niveau du pied, muscle petit pectoral au niveau du thorax, muscle gracilis à la face interne de la cuisse; Ces muscles sont transposés au niveau du visage mais il faut rabouter leurs artères, veines et nerfs, ce qui rend ces opérations complexes et impose une longue rééducation; les résultats en sont spectaculaires au prix de plusieurs retouches pour parfaire encore la symétrie du sourire et du visage.

6) La réparation des mouvements des paupières est plus difficile; autrefois on les alourdissait avec des petits poids en or ou des greffes de cartilage, maintenant on utilise un transfert du muscle peaucier du cou (technique de Thomas Nassif)

7) Également depuis les années 2000, l’utilisation du botox s’est répondue pour diminuer l’hypertonie des muscles de la mimique de l’autre côté de la paralysie faciale, spécifiquement pour lisser le front et obtenir une meilleure qualité de vie.

Posted in Divers
12 avril 2022

Operation de reduction mammaire ou plastie mammaire pour hypertrophie et/ou ptose mammaire:

1)durée opératoire= 2heures

2)douleurs= modérées à nulles, traitées par anatalgiques banaux

3) hospitalisation= une nuit

4)prix= 2000à 4000e en sus de la prise encharge sécu, en fonction de la difficulté opératoire

5)risques= hématome à reprendre, petites infections sur fils profonds, sepsis important exceptionnel, risques d’asymétrie résiduelle et de reptose si la peau est peu résistante;; diminution de la sensibilté du mamelon signalée dans dans 5à 10% des cas en fonction de la technique utilisée

6) arrêt de travail= 15 jours

7) reprise des activités sportives= 45 jours

8) resultat stabilisé = 4 mois

9) appréciation = 95% de grande satisfaction

10) possibilté d’allaiter= oui avec les techniques modernes

évolutions techniques récentes:

Le dogme des 5 cm pour la longueur de la cicatrice sous-mammaire

Par le docteur Vladimir Mitz

 

 

Les plasties mammaires de réduction ou de reconstruction imposent des cicatrices ; au cours des années 2000-2020, les chirurgiens ont essayé de réduire l’importance de cette rançon cicatricielle ;

Les années 90 ont vu d’importantes modifications dans la technique des réductions mammaires; la longueur des cicatrices n’était pas considérés comme un élément déterminant parce que c’était plus la vitalité des téguments et de la glande qui préoccupaient les chirurgiens plasticiens.

Historique

Le professeur Ivo Pitanguy du Brésil à eu en ce domaine une idée fondamentalement disruptive : Ne pas séparer la glande mammaire de la peau et tailler la glande en profondeur en enlevant une sorte de quille de bateau inversée de tissu glandulaire excédentaire. La rançon cicatricielle n’était pas un élément déterminant du résultat esthétique.

Ayant fait ma thèse avec le docteur Jean-Pierre Lalardrie en 1973 sur sa technique de la voûte dermique pour diminuer les seins, j’ai pu m’apercevoir que la rançon cicatricielle restait un problème préoccupant pour les patientes opérées.

 

Le dogme d’une verticale de 4cm pour stabiliser le sein

 

La technique de Lalardrie donnait des résultats magnifiques, basée sur une réduction glandulaire de type Pitanguy; la différence résidait dans l’utilisation d’un clamp pour enlever la quantité indispensable de peau excédentaire; j’obtenais une jolie forme de seins, mais un peu plats et peu projetés du fait d’un dogme intangible: La distance entre le bord inférieur de l’aréole et le nouveau sillon sous-mammaire ne devait pas dépasser 4 à 5 cm; du coup la cicatrice sous mammaire était très longue pour éponger l’excédent cutané; elle barrait parfois affreusement le thorax dans le cas des gigantomasties, où l’on enlève 1000 gr par côté…

À l’hôpital Boucicaut de Paris où j’opérais à l’époque, j’ai découvert que l’on pouvait allonger la cicatrice verticale sous-mammaire et que cela diminuait la longueur de la cicatrice horizontale sous-mammaire :

D’ailleurs le docteur Daniel Marchac, préconisait aussi, au cours des Congrès de chirurgie plastique, que lui aussi œuvrait pour obtenir une cicatrice sous mammaire la plus courte possible ;

 

Dans les années 1975, le docteur Claude Lassus, chirurgien niçois, utilisait une technique originale avec une cicatrice verticale pure sous mammaire, se débrouillant avec une grande habileté, pour totalement éviter la cicatrice horizontale.

Sa technique confidentielle au départ, fut reprise par le docteur Madeleine Lejour, de Bruxelles, qui est la popularisa brillamment.; plus aucune cicatrice horizontale sous-mammaire dans cette méthode!

L’introduction de la liposuccion permettait de réduire la composante graisseuse des seins opérés.

 

Inconvénient de la cicatrice verticale pure ?

 

L’inconvénient de cette cicatrice verticale pure est qu’elle expose à une récidive de la ptôse mammaire car on enlève moins de peau pour stabiliser la glande mammaire sous-jacente ;

8 avril 2022

Le SMAS(systeme musculo-aponévrotique superficiel de la face) est un structure anatomique que j’ai décrite en 1974; il a permis le renouveau de la chirurgie de rajeunissement du visage.Cette structure déjà manipulée pendant les opéations de lifting par J.Bourguet au début du 20è siècle , puis surtout par T.SKOOG à la même période où je l’étudias , s’est révélèe d’une grance importance pour réussir des liftings bi-couches , donnant des visages bien tendus mais naturels à codition d’utiliser des vecteurs appropriés.

Ecouter sur soundcloud

dessin mitz pour le SMAS

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Posted in Blog, News
10 mars 2022
Excision lip lift

Le lip lift est une opération chirurgicale remarquable car il donne un grand résultat pour de toutes petites cicatrices. Cette intervention permet de raccourcir la lèvre blanche entre la base et le bord supérieur de la lèvre; il fait ainsi apparaître les dents du haut pendant le sourire, car celles-ci sont souvent cachées chez des patientes d’un certain âge, au moment crucial du sourire à bouche ouverte;
Des cicatrices sont dissimulées au niveau de la base du nez et à l’intérieur des narines; elles sont rarement visibles et peut-être encore améliorées par un traitement au laser;

Avant lip lift
1 an apres un lip lift

Quelles sont les bonnes candidates pour l’opération? Quels sont les problèmes à résoudre ?

1- Une lèvre blanche trop longue : du nez au bord de la lèvre supérieure, plus de 6 cm (normale= 4 à 6cm):

Certaines patientes ont de façon congénitale une lèvre blanche trop grande qui cache les dents du haut au moment du sourire; ce peut-être aussi le cas de patientes plus âgées, qui de plus ont affiné leur lèvre supérieure;
D’autres patientes ont abusé des injections de silicone très utilisé autrefois ; cette huile destinée à augmenter la lèvre a alourdi leur lèvre supérieure; celle-ci retombe devant des dents du haut, donnant un sourire triste.Les dents du haut sont toujours couvertes par la lèvre tombant en rideau occlusif.

2- Une lèvre rouge supérieure trop fine

Des lèvres minces ne sont plus réellement à la mode; un caractère plus pulpeux semble être exigé par la majorité de la population y compris parfois par les hommes; l’épaississement de la lèvre rouge peut se faire de multiples façons: Injection d’acide hyaluronique, plastie locale en YV, ou encore éversion de la lèvre supérieure grâce au lip lift; ces gestes peuvent être parfois combinés. L’essentiel est de préserver le philtrum, et de conserver une anatomie naturelle, en tout cas dans ma pratique , et de ne pas créer un aspect artificiel et trop remarquable.

dessin sur la patiente

3- Comment s’effectue l’intervention?

Elle peut être faite sous anesthésie locale en ambulatoire; c’est une opération minutieuse mais peu grave et relativement simple et standardisée;
Un dessin très précis doit être fait avant l’opération en tenant compte des asymétries gauche-droite fréquentes, et d’inclinaison de la bouche par rapport à l’horizontale;

  1. désinfection locale
  2. anesthésie locale
  3. découpe d’une petite bande située à la jonction du nez et de la lèvre mais n’allant pas sur les côtés de la narine, contrairement à beaucoup d’opérateurs; ceci afin de conférer à la cicatrice un aspect quasiment invisible aussi bien de face que de profil.
  4. coagulation des petits vaisseaux qui peuvent saigner
  5. suture minutieuse en deux plans avec des fils résorbables
  6. un petit pansement est ajusté pour 7 jours

Le résultat est immédiat à la fin de l’opération : La lèvre supérieure est plus courte et elle est un peu éversée; les douleurs sont minimales, des petits sont à type de projection d’eau pulvérisée seront suffisants pour maintenir une hygiène correcte.
L’opération de lip lift aussi souvent pratiquée à l’occasion d’une autre opération de chirurgie esthétique du visage: Lifting rajeunissant, ou opération des paupières, ou tout autre geste nécessaire pour rajeunir ou embellir; elle se fait alors dans une clinique ou en milieu hospitalier.

4- Quels sont les soins post opératoires?

  1. pulvériser de l’eau minérale
  2. éviter l’eau du robinet pendant en 8 jours car elle est peu stérile
  3. éviter une alimentation trop riche en sucres, qui favorisent l’infection
  4. appliquer des crèmes cicatrisantes quand le pansement protecteur est enlevé

5- Quelles sont les complications?

  1. un excès ou une insuffisance de la quantité de peau enlevée sous le nez, ce qui ne donne pas un résultat satisfaisant; l’expérience du chirurgien est donc fondamentale; il vaut mieux enlever un peu moins que trop, on peut toujours faire une retouche si la lèvre blanche reste trop longue; par contre si on a trop raccourci, la réparation devient problématique.
  2. une cicatrice qui devient hypertrophique

Il s’agit d’une cicatrice rouge et épaisse, qui démange ou même peut être douloureuse;
Il faut alors utiliser des infiltrations de produits cortisonés, ou encore utiliser une solution laser;

6- Des résultats qui durent longtemps

Le lifting de la lèvre supérieure est une opération très utilisée par les chirurgiens esthétiques français; il a beaucoup d’avantages dans les cas précis que nous avons mentionnés; mais sa réalisation reste délicate: Un impératif essentiel est d’éviter les cicatrices qui contournent la narine sur les côtés extérieurs, et de privilégier les cicatrices internes à la base du nez.

Dans ces conditions, le Liplift représente un atout majeur pour améliorer l’esthétique des lèvres et de la région péri buccale.

16 février 2022

Une angoisse très fréquente chez les patients opérés d’une chirurgie esthétique concerne l’apparition de douleurs post opératoires insupportables dans les suites immédiates ou secondaires ;

POURQUOI UNE DOULEUR ?

Les causes physiques de la douleur sont parfaitement identifiées :
Il existe 3 étages de la production de la douleur dans les suites immédiates d’une opération de chirurgie esthétique : bien que le chirurgien compétent esquive les petits nerfs peu visibles par une dissection douce, il est parfois nécessaire de les sectionner pour décoller les tissus.

2) La transmission via les filets nerveux jusqu’à la moelle épinière puis le bulbe cérébral est la voie de la propagation du message douleur ;

3) L’interprétation du message douleur se fait au niveau sous cortical (cerveau automatique) puis cortical, avec un décodage très variable d’un patient à l’autre de l’intensité ressentie du message douloureux ; un patient pourra sursauter et hurler, un autre ne dira rien et endurera

En fait, L’apparition des douleurs est en général retardée après l’opération : Souvent les chirurgiens esthétiques dont moi-même utilisons une anesthésie locale ou régionale en plus de l’anesthésie générale : nous pratiquons une infiltration des tissus préalablement à toute incision par une solution diluée de lidocaïne adrénalinée ; la durée de cette anesthésie locale est de 4 à 6h post opératoire ;

UNE LOI KOUCHNER ANTI DOULEUR

Du fait de la loi antidouleur datant de la période Kouchner, l’anesthésiste a pour mission de prescrire des antalgiques et des anti-inflammatoires d’une puissance adaptée à l’opération qui a été pratiquée.

Mes recommandations sont d’utiliser plutôt au départ des antalgiques banaux (paracétamol 1 g) à répéter trois quatre fois par jour ; mais dans le cas où ce traitement est insuffisant, la patiente a pour indication de prendre les médicaments antalgiques plus puissants, parfois des morphinomimétiques en cas de douleurs très prégnantes, associés à des anti-inflammatoires.

DES DOULEURS PENDANT LONGTEMPS ?

Les Douleurs post opératoires peuvent perdurer une semaine, en s’atténuant progressivement ;
Je voudrai ici envisager les douleurs persistantes, devenant ainsi anormales, sortant du cadre des algies post opératoires banales.

1) La section d’un nerf sensitif important peut entraîner un névrome; c’est le cas de la section d’une branche nerveuse du plexus cervical superficiel au cours d’opérations de lifting où le chirurgien coupe par mégarde un rameau nerveux très peu visible; les douleurs de névrome sont caractéristiques, car il existe un point hyperalgique lorsqu’on touche du doigt le point nerveux blessé ou coupé, qui cicatrise en une sorte de petite boule très sensible dès qu’on l’effleure; ces douleurs névromateuses sont difficiles à guérir; elles peuvent imposer une reprise chirurgicale pour enfuir le névrome plus profondément dans un muscle. Une récidive est toujours possible ; dans certains cas une suture microchirurgicale a été tentée avec un certain succès, mais c’est beaucoup d’efforts pour un simple souci sensitif.

2) Les douleurs concernant la transmission médullaire des sensations douloureuses ont la caractéristique d’être augmentées au cours des changements de position de la colonne vertébrale ; leur amélioration implique un changement postural voir une rééducation par une kinésithérapie bien orientée. Cela peut être le cas à la suite de certaines plasties abdominales, où l’on a pratiqué un grand décollement et une mise en tension des nerfs sensitifs.

3) Le contrôle central des douleurs perçues :

L’interprétation de la douleur au niveau du cerveau est très variable d’un patient à l’autre ; certains ont une excellente tolérance aux douleurs, et les maîtrisent facilement ;
D’autres patients ne supportent absolument aucune douleur, celle-ci entraînant hyperactivité, angoisse voire même un état dépressif ; cette dépression s’installe subrepticement, augmente, perdure, et bousille le quotidien ; elles sont d’autant plus mal supportées qu’il existe déjà au départ un état dépressif latent. Dans ces cas, le recours à un psychiatre ou psychologue compétent sera indispensable pour que le sujet puisse dominer sa douleur le temps que celle-ci s’amende progressivement, par association de psychothérapie, rééducation et antalgiques qu’on diminue progressivement.

4) La complication post opératoire est la cause la plus fréquente des douleurs post opératoires

hématome géant après des prothèses mammaires ou un lifting mettent les tissus en sérieuse distension : une reprise au bloc en urgence est à prévoir

infection du site opératoire avec rougeur et chaleur, parfois écoulement purulent

désunion de la cicatrice, à la suite d’une suture sous trop grande tension ;

Dans ces cas de complication post-opératoire, il faut d’urgence rappeler le chirurgien pour qu’il fasse un état des lieux et qu’il mette en route le traitement approprié qui peut aller jusqu’à une reprise chirurgicale en urgence.

En conclusion,
La chirurgie esthétique n’entraîne que très peu de phénomènes douloureux chroniques, insupportables ou dérangeants ; la panoplie des thérapeutiques est suffisamment large pour qu’un traitement adapté soit ajusté pour chaque patient, en fonction non seulement de la cause précise de la douleur mais aussi de la psychologie de celui qui doit l’endurer.
Le chirurgien esthétique doit traverser la peau qui est l’organe principal de la perception du monde extérieur : La multitude des filets nerveux sensitifs, et des récepteurs qui parsèment notre enveloppe cutanée explique que cela crée un inconfort qui en règle est transitoire.
Ce n’est que dans les rares cas où il existe une douleur prolongée et inhabituelle que le chirurgien devra rechercher une cause précise à cette souffrance, qui n’est exceptionnellement une création totale de l’esprit dérangé par le traumatisme opératoire, et qui peut être majoré par une insatisfaction devant le résultat obtenu.

Cette approche psychosomatique des douleurs subaiguës ou chroniques m’a été enseignée par mon maître le dr RAYMOND VILAIN, à l’hôpital Boucicaut à Paris : ce chirurgien génial, qui a crée SOS mains Boucicaut en 1976, nous avait plongé dans la microchirurgie réparatrice des membres en urgence ; « La main est le parking des angoisses » disait-il, frappé par le fait qu’une toute petite lésion d’un doigt pouvait entrainer la paralysie de tout un membre supérieur, dans une chaine émotionnelle imparable, confinant parfois à des positions hystériques, car la blessure du doigt n’était qu’un petit symbole au travers duquel tous les malheurs passés du patient se bousculaient en une dramaturgie impressionnante.

Posted in Divers
17 janvier 2022
dessin par vladimir mitz

On parle souvent du caractère artistique du chirurgien esthétique, comparant son adresse chirurgicale à la virtuosité que manifeste le peintre ou le sculpteur, maniant habilement son pinceau ou son burin.
C’est vrai que (comme dans une activité artistique), l’expérience du chirurgien conduit à une forme de plénitude du rendu chirurgical, comparable à un tableau de la Renaissance aux belles formes harmonieuses, et aux couleurs chatoyantes.

Réussir l’opération du premier coup sans erreur!

Contrairement à l’artiste le chirurgien n’a pas le droit à l’erreur, bien que dans certains cas, il lui faille faire des retouches pour arriver à un résultat aussi parfait que possible; bien sûr; l’opération peut se prolonger, des petites retailles, reprises, modification des tissus sont parfois nécessaires pendant l’acte, mais une seule opération définitive est souhaitée par le patient super informé de nos jours, tolérant mal l’approximation et le retour au bloc pour reprise sous anesthésie.
Toutefois, comme dans l’art, le chirurgien esthétique connait l’inspiration du moment, ce qui rend son opération non pas aléatoire mais comportant un certain nombre de coups de bistouri variables dont le but final est d’arriver au résultat souhaité, non pas par un esprit chirurgical artistique, mais bien dans l’optique et le désir du patient demandeur d’une réparation d’un complexe.
C’est pourquoi on parle beaucoup plus d’une technique chirurgicale que d’un art de la chirurgie, bien que beaucoup de praticiens dans cette discipline se souhaitent intérieurement dignes d’un artiste et non point d’un moindre exécutant! Artisan plus qu’artiste, c’est ainsi que se voit la majorité des collègues en exercice.
Pourtant, à la différence fondamentale d’un artiste, le travail idéal du chirurgien esthétique est un rendu qui demeure INVISIBLE, Naturel, NON RETOUCHE!
Pas de félicitations glorieuses à attendre de ceux qui voient, remarquent ou critiquent un nez opéré d’évidence, ou un lifting si tendu que les oreilles se rapprochent du nez ou la bouche soit fendue en gueule de vieille carpe…

Une prédisposition génétique?

Un certain nombre de mes collègues sont issus de familles où il y avait un parent peintre ou sculpteur, designer ou publicitaire.
Ce n’était pas du tout mon cas;
Mon premier rapport à l’art est apparu bien tard quand j’étais étudiant en médecine, à la Faculté de Médecine des Saints-Pères à Paris.
Ce bâtiment hiératique, au fronton orné de sculptures célébrant la médecine antique, est situé en plein milieu des galeries parisiennes dévolu à l’art le plus moderne; c’est en me promenant dans ce quartier que j’ai découvert la beauté d’un tableau de Soutine, représentant la lune peinte à grandes flaques de blanc de zinc, en pleine nuit tourmentée parsemée de nuages éventés, tableau bien au-delà de mes moyens financiers à cette époque d’indigence pour moi; ce tableau qui m’a toujours fait rêver, était vendu dans une galerie spécialisée dans l’école de Paris dont la propriétaire, maligne, l’exposait en ayant changé le nom du peintre, pour éviter que l’œuvre ne soit volée par un amateur malhonnête!
Petit à petit, et dire que mes moyens me l’ont permis, j’ai acquis des œuvres de certains de mes patients qui, en tant qu’artistes me consultant par hasard, ont ressenti en moi une fibre artistique naissante, comme amateur d’art et non comme pratiquant.

Pratiquer un art pour éduquer l’œil et la main

Je me suis rendu compte cours de ces années que seule la pratique du dessin, et à moindre degré, de la peinture me permettait de mieux comprendre la qualité d’une œuvre artistique, et l’importance de la lumière reflétée par le corps humain ou par un objet: Cette constatation fondamentale a d’ailleurs beaucoup influé sur mes techniques de rajeunissement du visage chez les patients âgés, notamment en augmentant des volumes disparus au niveau des pommettes des joues ou des tempes;
C’est surtout la pratique de la sculpture sur le marbre ou sur des calcaires qui représente ma source de joie artistique la plus féconde, suivi par le dessin sous toutes ses formes; bien sûr la beauté de la femme et la volupté qu’elle dégage restent une source d’inspiration fondamentale, ce qui m’évite des pulsions disparates et plus ambiguës.

Finalement je ne considère pas les actes chirurgicaux comme une pratique artistique, mais la formation et l’exercice de l’art sont par contre un moteur fondamental dans mon analyse de chaque patient à opérer, et dans la prévision en 3D des volumes à améliorer à restituer ou à diminuer; l’exemple le plus frappant on est la plastie de réduction ou d’augmentation mammaire: Là où beaucoup de mes collègues ont besoin des ordinateurs ultra sophistiqués pour se représenter l’objectif final de leur intervention, j’ai développé une sorte d’instinct pour imaginer
les surfaces et les volumes à modifier pour parvenir au résultat idéal sans trop de perte de temps ni d’erreurs .

Par contre bien que j’apprécie l’art abstrait, celui-ci me semble plus difficile à intégrer en tant que substrat de pensée pour mon exercice de chirurgie au quotidien; je reconnais que la trouvaille de l’équilibre dans un tableau de Kandinsky, de Paul Klee ou des primitivistes russes est toujours une émotion forte, mais ne comporte pas d’arc-en-ciel d’inspiration pour la conception d’un acte opératoire, du moins en ce qui me concerne.

Chirurgien esthétique aimant l’art mais pas artiste total!

Je pense qu’il faut se méfier des chirurgiens esthétiques qui se considèrent comme des artistes; il y en a eu qui ont réussi cette double vocation, qui ont voulu faire des Expositions et VENDRE leurs œuvres comme tout peintre ou sculpteur en quête de renommée-en même temps qu’ils menaient une carrière chirurgicale; ce fut le cas du Suisse Rudi Meyer; mais on ne peut pas être grand en personnage dédoublé; beaucoup de mes collègues ont des talents de dessinateur ou d’artiste, comme feu mon ami Jacques le Pesteur, peintre de grand talent sous le nom de Boroffe; mais lui qui était un peintre extraordinaire, ayant étudié aux Beaux-Arts, ne voulait pas porter le même nom que le magnifique chirurgien qu’il était. Pourquoi?
Sans doute par une sorte de pudeur et par un instinct qui lui disait de bien séparer son activité professionnelle brillante, et sa pulsion artistique- pour laquelle il réservait une grande partie de son temps secret, s’ouvrant à des amitiés avec d’autres créateurs bien en dehors du monde du bistouri.
Mais l’art nourrit notre esprit scientifique, car être chirurgien, c’est être homme de technique, de raison, de cartésianisme auquel une bonne pincée d’instinct, de talent, d’inspiration, de doutes vient apporter son pesant d’or d’humanité et d’empathie.

26 octobre 2021

On parle beaucoup du 3e âge dont la population devrait augmenter significativement dans les 20 prochaines années ; les personnes du troisième âge sont différentes de celle que nous avons connu auparavant …
Elles ont un état d’esprit plus jeune, beaucoup plus informé, exigeant sur leur apparence, et un comportement social, sentimental, et mêmes sexuel qui correspond beaucoup plus à la tranche des 50-60 ans qu’à celle des 80 ans!
Hormis les personnes qui portent des handicaps physiques ou mémoriels de type Alzheimer, la majorité des patients du 3e âge que j’ai eu à traiter formulent une demande d’assistance de médecine esthétique ou de chirurgie esthétique, pour que leur corps extérieur demeure en harmonie avec ce qu’ils vivent à l’intérieur, un ressenti agaçant de vieillissement prématuré, d’autant plus que ce phénomène de vieillissement est très inégal d’un individu à l’autre, ce qui augmente encore les frustrations parmi ceux qui sont les plus marqués.
La différence d’âge n’est plus une barrière pour des relations jugées autrefois comme incongrues, mais s’il existe une possibilité de rajeunir pour le plus âgé des deux, cette possibilité conduit à un geste chirurgical ou médical qui entraîne une revalorisation de soi.
Dans ces conditions le recours à la médecine et à la chirurgie esthétique représente une modalité d’action très efficace quoique coûteuse pour ces personnes, surtout quand elles sont les plus marquées ; le prix à payer est moins un enjeu financier ah c’est âge, que la crainte une opération mal menée conduisant à un raté ;
En effet, ces personnes connaissent l’efficacité mais aussi les ratés trop fréquents présentés sur internet, et qui n’ont pas épargné des stars pourtant reconnues, dont la vie et la carrière ont été gâchées irrémédiablement.
Il est donc essentiel pour nous chirurgiens d’utiliser des techniques sûres et reconnues afin de ne pas créer de traumatisme supplémentaire à celui du vieillissement non accepté ;
C’est dans ces conditions que les opérations de type lifting cervico-facial biplan prudent et doux, les microlifts discrets, les opérations rajeunissant les paupières de façon subtile, le relèvement de la plaque péribuccale et des lèvres prennent une très grande importance : éliminer les barres codes des lèvres, repulper un peu les lèvres et les sillons, augmenter les pommettes et les joues creuses par un lipofilling astucieux sont autant d’armes dont nous disposons actuellement
Du succès de ces opérations et infiltrations dépend la qualité relationnelle entre les personnes du 3e âge, mais aussi avec la confrontation à la génération des petits-enfants: l’angoisse de la phrase “mamie tu as un cou de dindon, tu as les joues qui tombent” est sont souvent un prétexte à une opération rajeunissante pour maintenir une atmosphère joyeuse en famille.
En conclusion, la chirurgie esthétique a toute sa place au troisième âge, et nous pensons même qu’elle va considérablement se développer grâce à des techniques plus douces avec des suites plus simples.

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12 octobre 2021
Smas

Le SMAS est une structure fibro-aponévrotique et musculaire(Système Musculo-Aponévrotique Superficiel de la face) qui se trouve sous la peau du visage; il représente une sorte de doublure tissée de collagène résistant à certains endroits(notamment en dehors de la glande parotide) et traversée par les muscles de la mimique qui se terminent à la face profonde du derme de la peau; bien qu’il soit parallèle à la peau, le SMAS reçoit les expansions des muscles du visage et agit comme un filet répartiteur des tensions; c’est pourquoi même un acteur n’a jamais deux fois le même sourire, car les différentes impulsions agissent les unes avec les autres pour donner une expression unique et qui varie dans le temps;
Au niveau du cou, le Smas s’imbrique avec le muscle peaucier du cou, qui est responsable des Fanons.

Qui a décrit le SMAS ?

C’est moi qui ai décrit ce système en 1974, dans le cadre d’une recherche d’équipe que j’ai dirigé à la demande de Paul Tessier;
Ces études anatomiques ont permis une grande révolution dans la chirurgie du rajeunissement facial en montrant que le lifting simplement cutané pouvait être amélioré par la retension du SMAS: Ainsi était né le concept de lifting cervico-facial BIPLAN!
Depuis de très nombreux chirurgiens ont chacun imaginé une méthode un peu différente pour pratiquer leur lifting avec des vecteurs de retension variables.

La technique du docteur Vladimir Mitz

Personnellement je privilégie un vecteur vertical au niveau du visage, en rajoutant une rotation vers le haut du coussinet graisseux situé au-dessus du sillon naso-génien, et un autre vecteur oblique à 45 degrés vers le haut au niveau du cou: On peut ainsi entraîner un rajeunissement harmonieux du visage sans déformation.
Actuellement sont remises à la mode des techniques un peu différentes, pour diminuer les cicatrices (telle la méthode du microlift indiquée chez les patients jeunes ou en reprise opératoire d’un ancien lifting), ou les techniques utilisant des fils tenseurs: Dans ce cas le médecin n’enlève pas de peau, mais la retend par la profondeur à l’aide de petits harpons reliés à des fils résorbables; je ne trouve pas un grand intérêt à cette technique.

Finalement la bonne connaissance de l’anatomie du visage est la clé qui permet de repositionner les éléments superficiels et profonds qui ont été déplacés par la distension des fibres élastiques à cause du phénomène de la gravitation universelle;
Il est certain qu’en position couché, nous sommes tous rajeunis de 10 ans…

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1 septembre 2021

Il est fascinant d’observer comment le nez de l’homme parait s’épaissir avec les années, ce que nous constatons souvent sur nous mêmes!
Cette séquence de morphing photos axée sur le beau visage de Richard Gere le démontre fort bien!

Pourquoi cet épaississement?

Probablement par l’accroissement du volume des glandes sébacées et une couche de tissu gras au dessus du SMAS nasal…mais peu de travaux scientifiques à ce niveau sont disponibles; Il n’y a que des conjectures basées sur une constatation de consultation et d’observations courantes…

Cette surépaisseur qui arrive vers la cinquantaine est banale mais dérangeante; esthétiquement elle fait perdre les caractères de finesse et de sculpture énergique du nez chez ceux qui en souffrent; l’intensité de cette élargissement des parties molles du bout du nez est très variable, et très certainement influencé par des prédispositions génétiques, mais aussi par l’abus d’alcool, et d’aliments gras et sucrés; le femmes peuvent aussi en être atteintes, à un degré bien inférieur toutefois;

Un désépaississement chirurgical n’est pas inenvisageable, car c’est ce que nous faisons déjà dans les cas extrêmes de rhinophyma, sorte d’épaississement quasi tumoral du nez chez certaines personnes qui en sont atteintes pour leur grand désespoir: mais nous les traitons avec succès!”

19 août 2021

Le vieillissement du visage chez l’homme est aussi inéluctable que celui chez la femme ; Pourtant peu d’hommes (environ 15%) pensent à se faire opérer d ‘une opération rajeunissante ; certes l’homme un peu plus âgé garde une certaine allure, mais les ravages du temps ne l’épargnent pas !
Les artistes peintres ont de tout temps dépeint cette altération du visage, où la pesanteur et les fractures du derme élastique se conjuguent pour entrainer des changements morphologiques que ces artistes ont parfaitement dépeint ;
Plutôt que d’analyser les visages des stars vieillissantes, un bref regard sur les autoportraits de Picasso se révèle très instructif :
Photo 1 : Picasso est jeune, visage émacié, nez fin mais légèrement bossu ; la bouche est pulpeuse, les poches sous les yeux (génétiques) sont déjà présentes à 17ans ;

Picasso jeune

Figure 1 Picasso jeune

Photo 2 Picasso est dans la soixantaine ; les poches sous les yeux ont diminué (ce qui est rare) les paupières supérieures se sont alourdies, les rides d’expression sont présentes au coin des yeux ; le regard en est devenu plus intense, mais les changements les plus notables se voient dans la moitié inférieure du visage ; le nez s’est épaissi, apparition des sillons nasogéniens, exagération de l’asymétrie faciale avec obliquité du sourire, affinement de la lèvre supérieure ; Les pommettes se sont effondrées ; le cou s’épaissit, le taureau est bien là !

Picasso adulte

Figure 2 Picasso vieillissant

Photo 3 Picasso se représente avec un nez parfait, aquilin, le regard étincelant, un visage plutôt en longueur, étincelant

Picasso fantasme

Figure 3 Picasso fantasmant un nez fin

Photo 4 Picasso dans cette auto caricature insiste sur le nez grotesque qui est gigantisé, mais il conserve cet idéal du visage triangulaire au regard démoniaque !

Picasso autocaricature

Figure 4 Picasso en auto caricature

En conclusion le vieillissement du visage masculin obéit aux mêmes règles que chez la femme, avec des changements vers 40 ans, puis 60 ans ; nos opérations de chirurgie esthétique et les gestes de médecine esthétique (piqûres de botox pour diminuer les rides du front et du coin des yeux , associées aux injections d’acide hyaluronique dans les lèvres trop fines et dans les sillons) doivent être adaptées aux déformations constatées en tenant compte de l’âge , de la comparaison génétique aves les parents ; nous devrons adapter nos gestes à chaque cas particulier : microsmaslift biplan à partir de la quarantaine , puis plus tard lifting biplan smas et peau avec décollements et vecteurs adaptés après 60 ans ;

 

Il faut tenir compte de l’épaisseur habituelle de la peau de l’homme, ce qui exagère la lourdeur du cou et des bajoues, et le risque accru d’hématomes post opératoires chez l’homme hypertendu après la cinquantaine ;
Avec ces indications et de l’expérience, il est parfaitement possible de rajeunir un homme de 10 ans environ, sans que personne ne remarque rien ; d’autant que les cicatrices modernes sont comme chez la femme dissimulées autour de l’oreille et dans l’intérieur du tragus (cartilage au-devant de l’oreille) ; De plus on associe souvent une opération rajeunissante des paupières supérieures et inférieures ou des 4 en même temps ;
Enfin il est possible aussi d’affiner le nez ( comme le démontre le cas Picasso) qui a tendance à s’épaissir avec l’âge, et ce beaucoup souvent chez l’homme que chez la femme.