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Lifting du visage

Lifting du visage et du cou par la chirurgie esthétique à Paris

 

le Smas de Mitz est libéré afin de repositionner le visage en profondeur

Lifting du visage et du cou: mon parcours technique 

par le docteur Vladimir Mitz, chirurgien esthétique à paris

Introduction

Ma technique de  lifting cervico-facial n’a pas beaucoup évolué depuis 42 ans; Le fait fondamental est que je suis resté pendant toute cette période un fidèle partisan de technique BIPLAN Peau et Smas , travaillés en même temps, mais de différentes façons en fonction des publications, résultats observés et confrontations diverses avec des collègues de par le monde.

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Mon Parcours  personnel

Il a été marqué par mes maîtres  étrangers qui m’ont appris à faire des liftings;

1) A paris, les liftings pratiqués par Paul Tessier étaient purement sous cutanés, sans jamais aborder le Smas, ou parfois et de plus en plus des liftings sous périostés, car Tessier était le roi de la rugine rapide!

2) mon premier maître démonstratif fut John Marquis Converse, prince chirurgical  à New York.

Je suis allé l’aider pour opérer ses patients personnels; il avait un geste très élégant  il faisait virevolter le bistouri qui lui servait exclusivement à décoller; mais évidemment il ne connaissait pas le Smas, son   lifting était purement sous-cutané;  avec lui toute  la chirurgie avait l’air extrêmement facile; je n’ai jamais osé lui parler du Smas!

3) le deuxième chirurgien esthétique  qui m’a profondément marqué fut  Ralph Millard à Miami;  Miami était la capitale des liftings, où se retrouvent de vieilles dames ridées au soleil de Floride, comparant leurs visages opérés  après GORDON, BAKER, ou les chirurgiens de new York.;

Nous opérions des fentes labio-palatines le matin,  puis 2 liftings en général  dans l’après-midi;  Randolph Garst, un ex assistant de Millard  opérait dans une salle voisine, qui faisait 4 ou 5 lifting dans sa journée, rivalisait avec Millard sur le nombre d’exemplaires originaux de Tagliacozzi qu’ils pouvaient ainsi s’offrir!

Millard fut un chirurgien  extrêmement consciencieux et élégant dans ses gestes; Il était LE perfectionniste!  Passionné par les principes opératoires et suites opératoires ainsi que la maîtrise technique, il ne s’intéressait pas au Smas qui lui était encore inconnu pendant mon séjour chez lui. Sublime de  virtuosité, il considérait  accomplir le geste parfait du réparateur,  à la recherche de la perfection absolue ; Ce fut le plus séduisant enseignant que j’eus, mais …. Il ne m’aimait pas, car je mangeais plus vite que lui!   il m’a donc enseigné la technique et philosophie des opérations esthétiques, et transmis la partie lifting temporal au cours des liftings cervico-faciaux.

3)  le troisième chirurgien qui m’a profondément marqué fut Bruce Connell, Je découvrais, dans différents congrès des Etats-Unis où je me suis rendu; il m’a profondément intéressé par sa conception d’un lifting biplan original avec d’astucieux lambeaux de Smas,  et une dissection poussée fort loin; j’ai pu observer les résultats sur des patients qu’il ‘avait opéré, et que j’ai bien connu;

L’ensemble de ces chirurgiens m’a conforté dans l’idée que  le lifting était  une intervention très technique, et dont l’intention était l’obtention de résultats  de rajeunissement fiable et de longue durée.

J’ai eu un grand plaisir d’observer  les opérations de Sherrell Aston,  et d’autres collègues américains; ils semblaient tous redécouvrir de nouvelles techniques  de face lifting, grâce aux multiples variantes apportées au traitement du Smas !

4) soudain , en 1992?un  chirurgien plasticien américain qui avait une formation ORL,  Sam Hamra,  lança une opération différente le lifting composite, prenant un peu sur le lifting sous périosté de Tessier, mais se réclamant de Skoog, fit exploser la mode des liftings biplans, et convainquit (momentanément!) bon nombre de chirurgiens mondiaux; nous étalions nos  controverses  à chaque réunion scientifique où nous débattions respectueusement, mais fermes sur nos positions!

5) j’ai pu également présenter résultats de mes opérations de lifting biplans  avec action volumatrice aux Congrès brésiliens de Rio de Janeiro et également à Brasilia, à chaque fois en présence du célèbre professeur Pitanguy  il m’a fait l’honneur de m’inviter chez lui.

Bref historique de mes techniques de lifting cervico-facial

Je peux  distinguer quatre phases dans mon exercice professionnel:

1)    au tout début, dans les années 1980:

Je faisais peu de liftings, car j’étais un tout jeune chirurgien!

au  tout début , dans la période 1980- 1990,  j’ai utilisé les incisions et un décollement sous cutané très étendue (influencé par mon maître américain R.Millard); puis le Smas était décollé jusqu’à la partie antérieure de la parotide grâce à une  incision sous zygomatique du Smas  associée  à une section verticale du Smas  pré auriculaire, à angle droit (schéma  ); je suis resté fidèle à cette approche du Smas sans Smassectomie depuis cette époque; la section verticale concernait le platysma en avant de la veine jugulaire externe.

A cette époque, je ne pratiquais pas la  transsection basse des muscles  peauciers du cou qui n’était pas connue ; puis  j’ai beaucoup employé la transsection totale des peauciers d’un côté à l’autre dans les années 1990- 2000,  j’ai été dès le début très influencé aussi par les  publications de J.Owsley dans le PRS  , qui était arrivé  à des idées très proches des miennes- car nous en avions discuté ensemble aux États-Unis avant mon retour en tant que chef de clinique des hôpitaux de Paris.

2) la deuxième phase s’étale des années 1990 à 2000,

je faisais alors  des décollements  très étendus  de la peau  et du Smas, en associant une transsection  horizontale et basse le muscle platysma afin de retendre au mieux les cous gras et lourds; Ce fut aussi la période où j’ai introduit dans ma pratique le lifting volumateur  j’utilisais des bandelettes de Smas dans les lèvres, sous formes de strips minces introduits par de minimes incisions au coin des lèvres;

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3) dans  les années 2000 à 2010,

le micro-lipofilling a supplanté l’emploi de bandelettes de Smas. En différents endroits où je voyais qu’il y avait une déficience volumétrique du visage ou de la tempe. Mon approche technique du lifting  n’a pas varié, ni au niveau des incisions cutanées, ni au niveau du Smas.

4) la dernière phrase des années 2010 à  actuellement

Cela a été la période où j’ai développé les liftings segmentaires, car le nombre de patients opérés augmentait beaucoup dans ma patientèle;  il fallait répondre à des situations très particulières: les patients venaient de plus en plus jeunes, mais aussi effrayés des suites pénibles des grands liftings relayés par la presse, le quand dira-t-on, et les rumeurs du WEB tout puissant, la publication passionnelle des stars défigurées sur les réseaux sociaux;

J’ai donc imaginé différents liftings ciblés sur une zone particulière de la face à traiter, selon le désir impératif de patients surinformés;

Ainsi sont né le lifting temporal, le lifting facial supérieur, le lifting cervical pur;

De plus je commençais  l’étendue des décollements sous cutanés et même effectuer des gestes moins agressifs sur le Smas, adoptant parfois des Smassectomies sous zygomatiques -mais jamais pré auriculaires verticales ou obliques ; je réparais les visages opérés par une technique BIPLAN dont je ne me suis jamais écarté!

5)  depuis 2014

j’ai été conduit à  développer la technique du microlift biplan sous anesthésie locale et en ambulatoire , pour résister à la pression des fils tenseurs utilisé très largement par les médecins esthétiques et par beaucoup de mes collègues chirurgiens- qui y ont vu une façon plus facile de pratiquer des rajeunissements non chirurgicaux.

complications des liftings cervico-faciaux 

Lifting du visage et du cou: les  techniques opératoires ont beaucoup évolué!Mais il existe des complications…

Dans ma statistique personnelle, les complications ennuyeuses apparaissent en général plutôt avec un certain retard;  le diagnostic des complications n’est pas toujours évident surtout si des patients  reviennent de l’étranger, où ils sont partis trop vite après leur opération : heureusement nous avons maintenant des conférences  par la vidéo téléphonie Skype(VIDEO-CONSULTATION ou TELE-CONSULTATION) ; nous pouvons  ainsi  rester en relation avec les patients qui en ont besoin;  mais ces éléments indirects de visualisation peuvent être infidèles, car  la visualisation demeure imparfaite pour  faire un diagnostic sûr des ennuis rencontrés, et en tout cas voir ne permet pas une reprise chirurgicale d’urgence si le patient est loin ; c’est donc un inconvénient de taille!

Hématomes:

  1. a) hématome géant postopératoire : à reprendre au bloc en urgence:

Dans 3 cas ils ont imposé l’ablation des fils au lit du patient pour pouvoir aspirer les caillots sanguins gênant la respiration;  un cas d’hématome géant au septième jour au moment de  ablation des fils temporaux,  avec probablement rupture d’une artère temporale maintenue par un des fils de suture , arraché par inadvertance.

  1. b) hématome secondaire localisé: essentiellement dans la région cervicale, rarement dans la région parotidienne ou génienne;

fasciite de la face

L’inconvénient de l’hématome est d’être parfois perpétué par  une fasciite rétractile de la face;  il s’agit de cordons qui apparaissent dans la joue, avec rétractions sous cutanées qui   ressemble à une maladie Dupuytren ;  positionné en sous-cutané au niveau du visage, ce cordon peut apparaître en dehors de tout hématome; J’en ai observé 9 car en 42 ans ;dans certains cas il ne s’agissait pas du tout de séquelles d’un hématome localisée,  mais de contractions sous-cutanées fibreuses apparaissant chez des patients plutôt dépressifs, ou à fond psychique autocentré .

L’amélioration se fait spontanément en 4 à 6 mois, accompagné de doux massages,  exceptionnellement elle nécessite une infiltration de corticoïdes locaux.

Les inconvénients de la fasciite rétractile est que parfois elle  introduit une distension secondaire de la peau, ce qui gâche   le résultat du lifting ; on peut proposer une retouche  chirurgicale  au bout de 1 à 2 ans, pour satisfaire les patients un peu déçues de leur évolution qui n’est pas très satisfaisante esthétiquement avec dégradation précoce du résultat.

Nécroses cutanées

Le nécrose cutanée apparaît surtout dans les angles de traction maximale après les sutures;  comme la tension maximale que j’impose se trouve dans la région rétro-auriculaire au niveau de la région mastoïdienne,  c’est là où j’ai observé des désunions  cutanées et des petites nécroses, qui ont imposé des soins locaux et le jardinage de la plaie ; une cicatrisation secondaire est intervenue en quelques semaines;

C’est aussi la tension excessive sur les lambeaux cutanés  qui est sans doute responsable des petits points de nécrose cutanée à ce niveau ;

De façon exceptionnelle j’ai observé des petites nécroses ou désunions cutanées  dans la région pré auriculaire, elles ont guéri spontanément;  la cicatrice élargie qui  en a résulté a pu être reprise seulement un an après, énervant les patientes en demande  d’une retouche gracieuse de leur lifting initial !

Infection:

L’infection diffusante et toxique est exceptionnelle après un lifting.

Ce qu’on observe habituellement, ce sont de petites infections localisées ; elles  peuvent résulter d’une accumulation de liquide de douche ou de lavage si la patiente prend des douches trop tôt après l’opération, dans les heures qui suivent par exemple;  l’eau de la douche s’est infiltrée dans les décollements, et s’accumule dans la région sterno cléido mastoïdienne, formant un « douchome » septique;

Il convient de faire une ponction évacuatrice et un lavage local,  une culture avec antibiogramme du pus ou du liquide,  et de prescrire un traitement antibiotique satisfaisant.

 

 Fistule salivaire et  lymphorrhée  post-opératoire

Il m’est arrivé à trois reprises d’observer un gonflement très important de la joue unilatéralement après lifting ;

Le diagnostic de fistule salivaire était  clair ; en effet, il se produisait  un gonflement qui augmentait après la prise de nourriture et la mastication;  l’irruption de salive de la parotide provenait d’un petit canal accessoire du canal de Sténon, comme l’a montré une sialographie rétrograde ; dans ces conditions une évacuation par ponction et l’instillation d’un peu de liquide cortisoné a permis la guérison en quelques semaines du problème ; d’autres collègues confrontés au problème ont utilisé quelques unités de Botox injectés dans la poche, avec succès.

Paralysies faciales post lifting

Les paralysies faciales post opératoires posent beaucoup de problèmes; elles sont en général parcellaires et  elles récupèrent plutôt bien, quoique lentement.

  • Branche mandibulaire du facial

Elle entraîne une paralysie de la lèvre inférieure, qui s’éverse et pend au grand dam de la patiente éplorée et revendicatrice ;

Cette paralysie ou parésie est celle qui elle qui récupère le mieux, car la branche nerveuse est rarement sectionnée, plutôt irritée par dissection voisine ou coagulation.

  • Branche zygomatico-malaire

Le patient déprimé signale la chute de sa lèvre supérieure,  une asymétrie au moment de la parole et de la Mimique.

Cette paralysie récupère lentement en 4à 6 mois, dans mon expérience il n’y a jamais eu nécessité de ré intervention; la cause de paralysie et très vraisemblablement une coagulation à proximité du nerf facial et non pas une section d’une branche aussi importante.

  • Branche frontale

Plus de rides frontales d’un côté ! Les patients apprécient peu le bénéfice, ne voyant que la paralysie frontale d’un côté, et la chute du sourcil qui l’accompagne ;

Un peu de botox controlatéral permet d’attendre la récupération nerveuse qui est la règle ; sinon, il faudra paralyser l’autre côté…

Cicatrices pathologiques

Tous les types de problème cicatriciel peuvent se poser :

  1. a) Cicatrice hypertrophique ou chéloïdienne à traiter en tant que telles
  2. b) des cicatrices blanches élargies trop claires qui inquiètent beaucoup les patients, surtout celles qui aiment se coiffer avec les cheveux tirés vers l’arrière; le seul traitement est une re pigmentation par multi piqûres ou par une tatoueuse professionnelle; la reprise chirurgicale elle n’est pas en effet une solution idéale dans mon expérience.

Douleurs persistantes

La persistance de douleur post-opératoire au-delà des premiers jours de la cicatrisation témoigne d’un événement anormal; Les causes principales peuvent  en être:

  • Un hématome localisé intramusculaire
  • une petite plaie nerveuse d’un rameau sensitif (plexus cervical superficiel)
  • un début d’infection en profondeur sur un ancien fil de suture
  • une fixation psychologique sur une insatisfaction constatée au niveau du résultat, jugé insuffisant par des patientes obsessionnelles.

Le traitement des douleurs résiduelles (surtout d’origine neurogène) reste très difficile et impose une constance psychologique chez l’opérateur; il faut parfois rechercher les raisons psychologiques de cette douleur, très loin dans l’historique du patient; enfin il faut considérer aussi il n’y a pas chez lui qu’une demande de chirurgie esthétique, mais un espoir de renaissance qui ne se réalise pas .

  Lifting cervicofacial chez l’homme

Il n’y a pas de différence significative de technique chez l’homme par rapport à la technique employé chez la femme; je préfère également les incisions intra tragiennes chez l’homme qui pourra  épiler la région du rasage pré tragien. Le principal est de dissimuler la cicatrice !

La ptose des sourcils est plus fréquente et marquée chez l’homme ;

Un soulèvement  de la queue du sourcil pour le  remonter est facile par la technique de l’incision temporale haute de Millard ; la remontée de la queue du sourcil a comme effet particulier chez l’homme d’éclairer le regard en association avec la blépharoplastie supérieure et le traitement des poches sous les yeux

Le cou de dindon

Au niveau cervical, après un lipolift appuyé, et une transsection horizontale basse du platysma, refixé latéralement en tension au sterno cléido mastoïdien, puis  la rotation des téguments vers l’arrière, permettent de faire ressortir discrètement la pomme d’Adam qui peut être cachée dans  un coup gras et flasque ;

La résection directe avec cicatrice cervicale en avant du cou sera la meilleure solution chez les hommes trop âgés ou incapables de surmonter l’épreuve d’un lifting cervico-facial biplan !

Liftings multiples

Environ 15 % des patients pour lequel j’avais effectué le  premier lifting sont revenus me voir après 10 ou 15 ans pour une reprise chirurgicale secondaire; dans un  certain nombre de cas, les patients sont venus me voir dès  8 ans après le premier lift, car ils ont constaté une dégradation du résultat de leur premier lifting, avec réapparition des bajoues et des plis dans le cou:

La reprise chirurgicale  par  un grand lifting biplan ne m’a jamais posé de problèmes techniques particuliers,  dans les cas où une dizaine d’années s’était passé entre les deux interventions

 J’ai pu retrouver assez facilement des fils non résorbables au niveau du Smas en profondeur, qui ne s’était pas rompus !

dans mon expérience la dégradation  constatée dans ces cas secondaires était surtout cutanée, car la détente du Smas était minimes sinon nulle ,  ce qui valide la technique opératoire première de section du Smas à angle droit avec un vecteur vers le haut au niveau de la face, et un vecteur à 45 degrés vers le haut et l’arrière, au niveau de la région rétro-auriculaire.

Dans les cas plus récents (environ 2%)où une petite dégradation s’est produite dans les 5 années qui ont suivi un lifting au départ très satisfaisant,  j’ai utilisé une variation des techniques de minilifts  biplans, que j’ai appelé le microlift.

Lifting du visage et du cou: quelles précautions dans la sélection des patients?

 

 Quelques règles de bon sens  pour la Sélection des patients 

Il convient de repérer les Patients nourrissant des espoirs irréalistes, et ne pas succomber à la tentation de les opérer: ils seront toujours déçus!

De même, il faut se méfier des Patients ayant le souci du perfectionnisme, accrochés à des détails sans réelle importance; ils seront des assassins mentaux en postopératoire si on a la faiblesse de céder à leur demande pressante, surtout quand ils insistent en disant qu’ils nous ont choisi parce que l’on est le meilleur!

La méfiance doit aussi se dresser quand il y a désaccord entre le patient et sa famille ; si les enfants  jugent l’opération inutile et coûteuse, il y a fort à parier qu’ils trouveront l’opération, une fois réalisée, nulle, inefficace asymétrique et tourmenteront la malheureuse patiente de remarques blessantes, détruisant peu à peu le bénéfice réel de la superbe opération qu’est le lifting du visage…

Une Sympathie réciproque entre le patient et le chirurgien n’a pas lieu d’être; nous n’épouserons pas tous nos beaux résultats à moins d’être de grands polygames dans un pays juridiquement très permissif…

Les Patients multipliant les interventions à visée esthétique ne sont pas les meilleurs candidats; ils portent la signature dans leur chair de nombreux intervenants, comme un tatoué exhibant ses cicatrices faites par des collègues différents qu’ils comparent parfois avec humour, mais toujours à notre détriment.

Conclusion

42 ans de pratique des liftings biplans  avec Smas ne m’ont pas épuisé ni distrait du plaisir de réaliser cette superbe opération qu’est le lifting cervico-facial et ses variantes.

J’ai toujours autant de satisfaction à chercher, analyser, innover dans cette incroyable complexité tissulaire qui compose notre visage, autorise les mimiques  constitue l’outil principal du comédien, et exprime la haine; l’amour, et l’étonnement;

Il s’agit donc d’un acte chirurgical profondément humain; ce qui nous est demandé est de corriger un vieillissement, c’est à dire une expression dénaturée par l’apparition désastreuse de la squelettisation, des signes extérieurs évoquant trop vite la mort, et la décrépitude.

conclusion  pour le chapitre du Lifting du visage et du cou:

qu’il s’agisse d’un grand lifting cervicofacial ou d’un microlift, ces opérations  permettent d’obtenir un aspect plus jeune ET naturel! Votre chirurgien doit vous aider pour choisir la technique adaptée à votre cas.

Aussi rien n’est plus noble que de relever ce défi: rajeunir en restant naturel, de la surface à la profondeur des structures anatomiques dont Le Smas est une découverte récente, que j’ai pu réaliser en 1973-1974 et publier en 1976.

Mais au plus profond de ces structures, il y a une conscience humaine, une âme qui est bien plus mystérieuse que tout l’organique périphérique, et que notre devoir est de protéger.

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Reconstruction
exemples de  reconstruction du sein après cancer pratiquées par le Dr Vladimir Mitz

microlift facial biplan, un tout nouveau lifting doux

microlift vladimir mitz

MICROLIFT VISAGE=MINILIFT FACIAL=PETIT LIFT +SMAS LEGER

*Une opération simple pour rajeunir quand on est encore jeune mais marqué(é) !

** microlift=tout petit lift de début ou de rattrapage chez la patiente encore jeune mais un peu marquée(bajoues discrètes,fanons débutants);décollement        minime de 1 à 3 cm!!

***minilift=petit lifting avec décollement 3 à 6 cm avec travail éventuel sur le SMAS sous jacent

****SMAS=Systeme Musculo Aponévrotique Superficiel de la face,que j’ai décrit avec MARTINE PEYRONIE ET PAUL TESSIER en 1973

Principe :

C’est une opération avec dessin préétabli et petit décollement ;

On enlève de la peau modérément, mais de façon harmonieuse grâce à des incisions judicieusement réparties ; pas de grands décollements ;

Parfois un lipolift est associé ;

On en revient aux petits liftings type SARAH BERNHARD, pratiqués autrefois par le DR SUZANNE NOEL, mais avec plus de précision !

Dans certains cas on peut même retendre le SMAS(système musculoaponévrotique superficiel facial)

Cicatrices :

Tempe, à l’intérieur de l’oreille, derrière l’oreille, mastoïde ;

Anesthésie :

Locale ou locale potentialisée

Hospitalisation :

Une journée

Suites :

Fils résorbables

Première douche J+8

Soins locaux basiques : crème protectrice sur les cicatrices, protégées par URGO VERNIS INVISIBLE

Résultats :

On gagne 5 à 10 ans selon les cas ;

Moins efficace qu’un grand lifting cervicofacial !mais efficace quand même !

Complications :

Petits hématomes

Bleus

Gonflement modéré 18 jours, parfois ;

Effet relatif

Possibilité d’insatisfaction si l’attente est exagérée !!

Cicatrices hypertrophiques parfois, à traiter ;

Pas de paralysie possible par une technique judicieuse !

Indications :

Femme au visage encore peu marqué ,d’allure et de comportement  jeune

Homme actif désirant une remise en tension du visage

Petit lifting de retouche ,1an après un grand lifting qui se relâche un peu !

vous pouvez visiter mon google site dédié au SMAS lift: https://sites.google.com/site/smasliftcom/