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Étiquette : reconstruction du sein après cancer

14 juillet 2018
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seins trop petits

augmentation mammaire demandée pour seins trop petits

Une belle augmentation mammaire

Pour une belle augmentation mammaire, il faut un minimum d’informations et de précautions!

Voulez vous vraiment une belle augmentation mammaire par prothèses mammaires ?c’est possible!

quelles solutions pour une augmentation mammaire réussie?

pour une belle augmentation mammaire, il faut plusieurs actions:

1) des prothèses mammaires de bonne qualité, plutôt microtexturées, c’est mieux que lisses (qui entraînent plus de coques) , pas macrotexturées (risque de lymphome!!)

2)des prothèses mammaires modernes, multicouches, impermpéables au fuites ,préremplies de gel de silicone cohérent: c’est la solution la plus frequemment utilisée qui donne de bons résultats dans 95% des cas; mais des coques ,des rejets ou une infection  sont des complications possibles, quel que soit la marque des implants, car il existe des réactions individuelles…

3) des implants mammaires pré remplis de sérum physiologique ou d’hydrogel(sorte de soupe au sucres qui prend une consistance de gel) ont la faveur de certains chirurgiens esthétiques qui  leur donnent la préférence; mais dégonflement et variations volumétriques imprévues peuvent survenir inopinément.

4) un excllent placement des prothèses mammaires soit prémusculaires pectorales(c’est mon choix favori) ou parfois rétromusculaire chez des patientes à couverture cutanée trop mince; le positionnement en hauteur doit être soigneusement calculé en tenant compte de la descente progressive des implants du fait de leur poids intrinsèque!

5) un lipofilling associé ou des greffes dermograisseuses autologues (augmentation mammaire “hybride’)semblent tentants quand la patiente a des réserves de graisse utilisable pour ele même; mais seulement 30 à 50% des adipocytes greffés vont survivre, ne laissant espérant espérer qu’un gain certain d’un demi bonnet de soutien gorge par épisode opératoire;  ces  opérations combinées de prothèses mammaires + lipofilling associé sont utiles quand la peau de revêtement mammaire  est trop mince, ou les côtes apparentes.

Pour une belle augmentation mammaire, le temps va jouer!

combien de temps les prothèses mammaires modernes résistent elles?

tout semble faire espérer une durée de vie entre 15 et 20 ans, grâce aux progrès technologiques de fabrication des prothèses mammaires ; dans les publications récentes, quelques événements indésirables surviennent dès la 8é année post implantation; mais la majorité des patientes porteuses de prothèses mammaires n’a pas eu à subir systématiquement un changement à 10 ans; la surveillance  par le chirurgien esthétique se poursuit grâce à l’examen clinique annuel et les examens complémentaires; un changement à 20 ans parait le délai raisonnable à prévoir!

Pour une belle augmentation mammaire, prenez vos précautions: renseignez vous avant!

voici une vidéo pour montrer unpour une belle augmentation mammaire!, un   joli résultat d’augmentation mammaire après 15 ans d’évolution: implants en gel de silicone de 280cc placés en position rétro-glandulaire pré musculaire;

on voit le résultat à 6 semaines, 6 mois, 1 an après puis une vidéo 15 ans après un accouchement et allaitement réussi.

pour une belle augmentation mammaire! vidéo ci dessous:

Vous pouvez trouver d’autres infos utiles sur mon site: https://sites.google.com/site/seinsvladimirmitzcom/

tableau de petits seins

de petits seins peuvent complexer


augmentation mammaire, quel implant choisir?

choisir le bon implant est compliqué, car il y a plusieurs possibilités à étudier

23 avril 2018
après chirurgie esthétique

Augmentation mammaire: l’État français autorise certains implants en gel de silicone

Et donc en refuse d’autres non homologuées!

Des prothèses mammaires de différentes marques ont été expertisée par l’AFSSAPS, agence française de contrôle des dispositifs implantables.

Les marques qui ont été autorisées ont  été publiés par un arrêté ministériel récent.

Les prothèses mammaires  que j’utilise sont de fabrication française et ne sont pas des PIP, Elles ont été  officiellement autorisées!

J’utilise personnellement des prothèses rondes à projection haute ou très haute(XP)  afin de valoriser au maximum le décolleté de la femme qui demande cette augmentation;

 

pourquoi cette étude mandatée par l’État français sur l’augmentation mammaire?

Cette étude était  nécessaire pour refaire un bilan de toutes les prothèses mammaires  qui sont sur le marché;de plus, un certain nombre de ces prothèses permettent également la reconstruction mammaire après cancer; il fallait donc impérativement vérifier que la fabrication de ces prothèses répondent à des normes très sévères de fabrication et de traçabilité!

 

quels types de prothèses ont été autorisées, pour une augmentation mammaire légale?

-des prothèses lisses

-des prothèses texturées au micro texturées

-des prothèses rondes

– des prothèses de forme anatomique de différentes marques

 

augmentation mammaire désirée: la patiente peut-elle choisir n’importe quel type de prothèse ?

bien sûr le choix final elle incombe  à la patiente ; nous devons l’informer, lui montrer, lui expliquer le bénéfice/risque de chaque modèle de prothèse que nous lui recommandons;

mais après avoir examiné les différents types de prothèses ainsi que les différentes parois de recouvrement, les patientes sont un peu perdues et doivent nous faire confiance dans nos choix éclairé, malgré que l’on ai  expliqué les avantages et les inconvénients de chaque catégorie de prothèse.

Chacun de ces implants a  des avantages et des inconvénients; aucun ne répond à 100 % de perfection absolue;

Par exemple les prothèses qui sont les plus faciles à introduire comporte un gel très souple, mais qui en même temps peut donner lieu à des vagues, si les tissus qui recouvrent la prothèse n’ont pas suffisamment de solidité ou d’épaisseur pour la comprimer et  la protéger contre la paroi thoracique;

à l’inverse les prothèses à gel hyper dense  ont l’inconvénient de donner un toucher un peu dur et seront plus difficile à introduire; elles imposent donc une cicatrice plus longue!

 

augmentation mammaire:Les questions les plus fréquemment posées par les patients sont:

1)  quelle est la taille idéale de prothèse dans mon cas?

2) je voudrais garder les prothèses  le plus longtemps possible

3) je voudrais une opération réversible, car si je vieillis et que mes seins grossissent, je voudrais enlever mes prothèses sans angoisse ni inconvénient esthétique

4) Je voudrais des implants qui ne donnent pas le cancer

5) je voudrais des prothèses aussi symétriques que possible, même si au départ j’ai une asymétrie de ma poitrine

6) pouvez-vous me garantir qu’il n’y aura pas d’infection dans mon cas?

Toutes ces questions méritent des réponses au cours d’une consultation personnalisée longue et éclairante, impossible à résumer en 3 mots par une question publiée sur internet!

avant augmentation mammaire

aplasie mammaire avant implants


après implantation implants mammaires 300cc

augmentation mammaire,conclusion:

seule la consultation, souvent répétée 2 fois, permettra d’obtenir suffisemment de renseignements valides, et d’établir une vraie relation de confiance avec votre chirurgien; les prothèses mises sur le marché français sont fiables et traçables, dorénavant; mais en France il n’existe pas de fichier central de tous les implants mammaires posés retirés ou changés.

pour vérifier l’évolution à long termes d’implants après 15 ans d’évolution , allez ser cette vidéo :dailymotion: https://dai.ly/x6tjy13

augmentation mammaire, très anciennes  prothèses mammaires calcifiées:

Augmentation mammaire: des prothèses anciennes calcifiées:
les très ancienes prothèses mammaires(années 1980-2000) avaient tendance à se calcifier, en périphérie; les patientes les aimaient bien pourtant, car elles devenaient fermes et fixes, quoique un peu douloureuses au toucher; de forme galette au départ, elles se transformaient en sphère, parfois entourée d’une coque semblable à un coquille d’oeuf ! Difficiles à extraire, ces implants mammaires remplis d’un gel de silicone visqueux, ont été conservés 20 ans parfois, par des patientes peu enclines à les changer car la coquille périphèrique devenait une protection anti-rupture!; après le changement, elles furent très surprises , parfois déroutées, de retrouver des seins souples mobiles et indolores!
27 avril 2015
reconstruction mammaires après cancer

Reconstruction du sein après un cancer : quelle technique choisir pour obtenir un beau résultat avec une technique pas trop lourde ?

La reconstruction du sein après cancer ne vous fait plus courir aucun risque grave. Bien au contraire, il s’agit de procédés chirurgicaux qui vont valoriser votre image corporelle, vous redonner confiance en vous-même et vous permettre d’affronter avec sérénité l’évolution ultérieure.

allez sur le bouton reconstructions photos pour voir des exemples!!

radiothérapie= efficacité mais risues de radiodermite

Bien entendu, ces reconstructions peuvent être rendues difficiles si les dégâts chirurgicaux et radiothérapiques nécessaires à l’ablation de votre lésion ont été particulièrement importants. Mais la chirurgie réparatrice dispose aujourd’hui d’un certain nombre de procédés qui peuvent s’adapter à chaque cas particulier.

Les principes généraux de cette reconstruction sont tout d’abord de redonner un galbe mammaire là où il n’y a plus rien, et de couronner ce galbe par une reconstruction du mamelon.

prothèses silicone, ou lipofilling, ou les 2?

La création d’un galbe fait appel à la mise en place d’une prothèse en gel de silicone, qui ne risque pas d’exploser ou de fuir. Ces prothèses sont actuellement bien tolérées après plus de 40 années d’implantation. Ces prothèses sont implantées derrière le muscle pectoral si par chance celui-ci est présent, mais ceci impose quelques gestes de rééducation pour que la prothèse reste bien en place.

 

Il est parfois nécessaire de remonter ou de diminuer le sein normal qui peut être tombant. C’est pourquoi, nous disons parfois aux patientes qu’elles auront une poitrine plus belle après la reconstruction qu’elle ne l’avait avant l’opération de leur cancer. Cette remontée du sein normal se fait par des techniques de chirurgie esthétique, et donne d’excellents résultats. Elles imposent toutefois, une vérification que le sein soit disant normal n’a aucune lésion tumorale évolutive (contrôle mammographique préalable à la reconstruction.)

 

areole et mamelon

La création du mamelon se fait par des greffes de peau prises à la partie interne de la cuisse et par une petit bout de mamelon de l’autre côté ou un fragment du lobule de l’oreille. L’ensemble de ces opérations ne présente guère de complications sérieuses, mais ne peut être fait qu’après un bilan très soigneux de votre état général et de votre résistance immunitaire.

 

Dans certain cas où il existe des lésions importantes de radiothérapie avec lésions au niveau de la peau qui est trop fine ou rougeâtre, il n’est pas possible d’utiliser ces techniques assez simples de reconstruction. Il faut faire appel à des prélèvements de peau et de muscle venus d’autres endroits du corps ce qui peut donner des cicatrices en plus. Mais toutefois ces cicatrices ne sont pas un handicap insurmontable et les patientes qui ont été reconstruites selon ces procédés en sont tout à fait satisfaites.

 

durée de la reconstruction

Ces programmes de reconstruction vont prendre environ 6 mois, et doivent vous permettre au prix de 2 ou 3 interventions, toujours bénignes, de vous redonner une poitrine acceptable dans le monde où vous vivez. Elles vous permettront de vous habiller sans que la prothèse mammaire externe ne tombe de votre soutien-gorge quant vous l’enlevez, et à la limite vous donneront la possibilité de porter une robe sans soutien-gorge si tel est votre souhait ; je vous engage donc à subir ces opérations, mais en comprenant qu’elles ne peuvent pas être un coup de baguette magique et qu’elles supportent du talent de la part du chirurgien et beaucoup de soins, de massages et d’attentions de la part de la patiente.

 

De fréquentes consultations et surtout des consultations poly-disciplinaires associant le chirurgien réparateur, le cancérologue, le médecin généraliste et éventuellement le chimiothérapeute sont nécessaires. C’est de l’avis de tous ces médecins dont dépendra la réussite de votre intervention. Toutefois, ces opérations ne sont pas absolument obligatoires et il ne faut pas pratiquer que s’il existe une motivation importante. Il n’est pas nécessaire de se faire opérer, mais cela peut rendre une vie bien plus agréable.

reconstruction mammaire après cancer: et les lambeaux?

Les lambeaux prélevéssur votre propre corps(ventre, flancs, cuisses, fesses) sont très à la mode dans les mileux hospitaliers, car ils évitent les prothèses en silicone; mais ce sont des opérations longues, plus lourdes, avec un taux d’échec variable(de 5 à 10% des cas!) ils seront préférés parcertaines équipes, et réfutés par d’autres; ces opérations magnifiques font appel à es techniqus de microchirurgie ouà des ransferts pédiculéscomme le célèbre  lambeau musculocutané de grand dorsal!

Et le lipofilling?

le lipofilling est une fantastiqu méthode d’augmentation et de remplissag tissulaire; il s’effectue par méthode chirurgicale de liposuccion puis de préparation des adipocytes et enfin de leur greffe dans des tunnels sous cutanés et profonds; malheureusement, seulement 30 à 40% des adipocytes vont survivre,ce qui va obliger à recommencer le lipofilling 2 ou 3 fois!

de plus, ilfaut que vous présentiez des réseves où le chirurgien pourra piocher pour recueillir une quantité suffisante d’adipocytes à chaque fois…

Un petit film d’explications sur les possibilités réparatrices après cancer du sein:

 

27 avril 2015

Lipofilling, liposculpture,greffes dermograisseuses

Lipofilling, liposculpture,greffes dermograisseuses: ce chapitre important de notre spécialité de chirurgie esthétique et réparatrice est en plein renouveau, du fait des études scientifiques sur le potentiel régénératif extraordinaire des cellules souches graisseuses, et des possibilités volumatrices de votre propre graisse, par exemple pour remplacer des prothèses mammaires siliconées , lorsu’il existe une intolérance à celles ci.

Le lipofilling-que j’appelle aussi greffes dermograisseuses- permet de combler une insuffisance de tissu ou un comblement des parties corporelles non osseuses pour lesquelles le patient souhaite une augmentation de volume:

interêt médical du lipofilling, liposculpture,greffes dermograisseuses

le lipofilling, la liposculpture des  seins et du reste du corps est une opération écologique qui utilise vos propres cellules graisseuses, mais aussi des plaquettes, des cellules sanguines vivantes et du plasma: je ne pratique ni centrifugation ni manipulations autres qu’un simple décantage pour préparer les injectats.

Le lipofilling, la  liposculpture, les greffes dermograisseuses sont des opérations actuellement très courantes; Chaque jour des milliers de cas se pratiquent dans le monde!

Vous venez d’être opéré(e) d’une greffe dermo-graisseuse (ou lipofilling ou liposculpture) ?

il s’agit d’une opération qui consiste à prélever une greffe de derme et de graisse au niveau de l’abdomen ou de la fesse à l’aide d’une canule très fine, et de la placer au niveau, soit d’un creux ou une insuffisance de volume de votre corps, soit au niveau des sillons naso-géniens, ou dans le cas d’une dépression de la peau après une liposuccion. Ou encore ailleurs, dans un creux post traumatique, ou une dépression tissulaire congénitale- telle la maladie de Romberg au niveau du visage, ou de séquelles amyotrophiantes après polyomyélite.

Ces greffons ont la forme de graine de couscous; on les rassemble sous la forme et la dimension de petites allumettes.

Ces greffes vivantes seront introduites avec précaution et douceur dans un  tunnel foré à l’aide d’une canule de taille adaptée ; ils contiennent les miraculeuses cellules souches graisseuses, ouvrières à tout faire de la régénération!!

Mais attention! on ne greffe pas comme si injectait de la crème chantilly, mais comme si on repiquait dans une rizière!!Donc pas d’injection sous pression , mais une redistribution douce par le chirurgien qui de plus doit ensuite masser et répartir harmonieusement les greffons mis en place;

après le lipofilling, ou liposculpture, ou les greffes dermograisseuses

Les suites opératoires sont marquées par des “bleus” et une uagmentation de volume par gonflement et oedème post chirurgical; Ce gonflormrnt un pru douloureux va diminuer progrssivement en 18 à 21 jours; le port d’une gaine de compression élastique douce est recommandé pendant cette période; éviter de mouiller les incisions par de l’aeu non fiable au niveau mocrobien, la simple douche est donc à éviter les 5 premiers jours , le temps qu’il faut pour que les plaies -même petites- deviennent étanches!

Les points fins placés sur les incisions sont résorbables entre le 6ème et le 15ème jour post-opératoire. Après l’opération, vous pouvez vous nettoyer avec l’eau de la douche, (à condition qu’elle ne soit pas polluée) et sécher les cicatrices, à partir du 6é jour.

lipofilling sein

livre du dr mitz sur la chirurgie mammaire

lipofilling des lèvres et des sillons nasogéniens

Dans le cas d’une ré-injection de graisse au niveau des lèvres, un gonflement peut persister, vous aurez quelques difficultés à pouvoir manger normalement pendant 6 à 8 jours. Il y a une desquamation de la lèvre qui est normale ; il suffit d’appliquer de la vaseline simple afin de faire tomber les croûtes résiduelles. La lèvre restera gonflée pendant une période de 3 semaines environ tout en sachant que l’on perd environ 30% du volume injecté.

La lèvre retrouvera toute sa sensibilité et sa mobilité aux environs d’un mois.

Il est possible que vous fassiez une réaction infectieuse au niveau de la zone injectée ; elle se manifeste par une rougeur, des élancements et bien souvent par une évacuation du greffon.

Dans ce cas précis, il est préférable de joindre le chirurgien ou de prendre contact avec le cabinet afin que vous soyez examinée rapidement;une évacuation de l’infection,faite au cabinet ,peut s’avérer necessaire.

cas particulier; le lipofilling, ou liposculpture des  seins

Les résultats à long terme de cette méthode sont excellents.

Parfois, une retouche est utile pour en rajouter un peu en fonction du vieillissement ou des demandes spécifiques de chacun ; en effet la quantité de tissu qui prendra en une fois est fixe et on ne peut la dépasser: 30 % à 50% de latotalité de la  greffe persiste au maximum; on a pas intérêt à surcorriger, car les cellules adipeuses(adipocytes)prendront d(autant moins bien qu’elles ne sont pas entourées de tissu vivant récepteur, mais entassées les unes contre les autres.

On peut donc être obligé de recommencer 3 fois pour obtenir le maximum de volume possible.

Plusieurs petites séances de greffes seront donc utiles pour maximiser le résultat.

devenir des adipocytes greffés:

La prise est considére comme stabilisée à la 6è semaine post opératoire; la présence de cellules souches adipeuses permet de revitaliser les tissus environnats; Cela est particulièrement utile dans les cas de dystrophie tissulaire régionale comme dans les radiodermites ou bien pour épaissir la peau fragile et trop fine du dos des mains;

Certaines reconstructions du sein après cancer se font totalement ou en association avec un implant mamaire siliconé; cette techique est aussi employée dans les augmentations mammaires purement esthétiques; on parle alors d‘augmentation hybride du sein  à visée esthétique;

Le lipofilling des fesses connait une grande popularité, il s’avère fiable et naturel, mais n’est pas dénué de risques(embolie graisseuse très redoyable qu’onpeut éviter en n’injectant pas la graisse dans les tissus musculaires gorgéd de veines fragiles)

Voici un film vidéo qui vous montre des résultats après une puis deux séances de lipofilling des seins:

Lipofilling, liposculpture,greffes dermograisseuses: conclusion

Le lipofilling et ses variantes sont un acquis majeur de notre spécialité de chirurgie edthétique et réparatrice; comme toutes les techniques chirurgicales, elles ont leurs avantages, inconvénients, complications; mais du fait de leur caractère “écolo”( donnez de vous même pour vous même), elles sont en très forte expansion d’indications opératoires, même au niveau du visage pour augmenter les volumes défivients à ce niveau.

26 avril 2015
recontruction mammaires après cancer

CHIRURGIE MAMMAIRE REPARATRICE APRES CANCER DU SEIN.
Dr V.MITZ

pourquoi des photos avant après en matière de reconstruction du sein après cancer?

mais parce que les patientes qui ont subi la grave mutilation qu’est une mastectomie, ou qui vont la subir, veulent savoir quelles sont les possibilités réelles de réparations possibles…
Raymond Vilain avait distingué les problèmes du sein bénin, du sein malin et du sein Vilain. Aujourd’hui, la chirurgie du sein malin après l’ablation du cancer doit aboutir à un sein joli.
Ce type de reconstruction est, dans note esprit, nécessairement entouré d’une préoccupation majeure : la chirurgie doit rester sobre : elle doit aboutir à un résultat esthétique et rester efficace longtemps.
Dans les pires des cas, à la suite de l’ablation majeure de tissus (peau et muscle pectoral), il faudrait qu’en neuf mois (c’est-à-dire le temps d’une grossesse), la réparation puisse être complète. Ceci n’est pas toujours possible.
En effet, si dans la majorité des cas, la chirurgie d’exérèse du cancer se fait d’une façon complète et permet d’éviter la radiothérapie, dans d’autres cas il peut subsister une radiodermite ou des invasions tumorales par métastases cutanées qui rendent la chirurgie d’exérèse pris réparation particulièrement délicates.

Si l’on ajoute à ces problèmes le fait qu’il y a actuellement une certaine pression sociétale à pratiquer des reconstructions en un temps, le lecteur comprendra la grande diversité des techniques qui s’offrent aujourd’hui et pour lesquelles il nous paraît opportun de faire une mise au point.
LES DIFFÉRENTES SITUATIONS PRATIQUES
Les bon cas
prenons pour

exemple en matière de reconstruction du sein les séquelles consécutives à l’ablation du sein par la technique de Patey.
L’ablation de Patey résulte en une cicatrice horizontale.

La glande mammaire est enlevée avec la peau et le feuillet aponévrotique antérieur du muscle pectoral, qui est respecté.

La reconstruction est ici assez facile : à supposer que le sein contro-latéral soit satisfaisant, la reconstruction comportera deux temps, chacun séparé d’environ quatre mois :

utilisation d’une prothèse siliconée rétro-musculaire, plus rarement pré-musculaire
Dans le premier temps, on mettra en place une prothèse en silicone gel qui sera glissée en arrière du muscle pectoral, en utilisant comme voie d’abord la partie latérale de la cicatrice ; celle-ci devra être excisée pour contrôle histologique :

certains collègues américains ont même acté le choix d’implants siliconés en pré-musculaire quand les tissus de couverture étaient de bonne qualité; ceci évite bien des douleurs liées à la désinsertion du muscle pectoral des côtes d’attache, et évite d’avoir un implant trop haut et écarté de la ligne médiane.
Trois mois après, la plaque aréolo-mamelonnaire sera reconstruite en utilisant une greffe de peau totale dans la région inguino-crurale. Le mamelon lui-même sera refait par transfert composé d’un tiers du mamelon sain controlatéral. Il n’y aura pas de déficit préjudiciable au niveau du prélèvement aréolaire.C’est une excellente technique que j’ai mise au point dans les années 1990 dans le service du Pr Vilain.
– Parfois un décollement de peau abdominale gagnera de l’étoffe cutanée et permettra de refaire un sillon sous-mammaire, en remontant les tissus sous mammaire, dans la direction inverse d’une plastie abdominale..

la reconstruction par prothèse mammaire silicone donne un joli galbe érotique!

A condition de pouvoir mettre en place des implants à profil haut, et éventuellement de parfaire la grâce du sein reconstruit par des greffes dermo-graisseuses(encore appelées lipofilling).

Bien entendu, le sein sain contro-latéral sera symétrisé au cours e la première opération de réparation, ou lors de la réfection secondaire de la plaque aréolo-mamelonnaire.
Ces reconstructions donnent des seins parfaitement acceptables au niveau de leur symétrie : si ce n’était la cicatrice, on ne pourrait même pas deviner qu’il s’agit d’une chirurgie après cancer du sein. Les patientes sont en général très satisfaites physiquement et psychologiquement.

Reconstruire un sein après cancer expose t il à un risque accru de récidive?

La reconstruction du sein ne fait absolument pas courir de risque de récidive du cancer.
Toutes les études statistiques ont montré l’innocuité de ces méthodes de reconstruction en ce qui concerne la reviviscence d’un cancer.
Parfois il existe une ptôse contro-latérale ou une hypertrophie mammaire contro-latérale.Nous avons mentionné l’intérêt d’une symétrisation aussi précoce qu possible;

Dans ce cas, il y aura également deux temps opératoires.
Le premier temps comporte la mise en place d’une prothèse du côté ex-cancéreux, et la plastie du sein hypertrophique ou ptôsique qui est sain. Quatre mois après, on reconstruira la plaque aréolo-mamelonnaire selon la même technique que ci-dessus.

En cas de cancer du sein bilatéral

Lorsqu”il existe une amputation mammaire bilatérale selon la technique de Patey, à cause d’un cancer bilatéral, une reconstruction simultanée des deux seins pourra être effectuée sans problème.
Contrairement à ce que l’on pourrait penser, une reconstruction bilatérale donne les seins les plus symétriques. Il est possible de mettre en place une prothèse assez volumineuse (entre 340 et 380cc) qui est glissée contre la paroi thoracique.
Le galbe étant obtenu, trois à quatre mois plus tard, il suffira de refaire les plaques aréolo-mamelonnaires par une greffe de peau totale inguino-crurale et en prélevant un petit fragment de greffe composée de lobule de l’oreille. Il sera ainsi possible de refaire complètement une aréole satisfaisante.Le tatouage me semble moins esthétique que ces reconstructions fines, chirurgicales, mais en 3D et avec un aspect tissulaire plus proche d’un mamelon normal!

lobule de l'oreille

prélèvement du lobule de l’oreille qui fera un très joli mamelon


joli aspect du lobule de l'oreille refaisant un mamelon

résultat greffe de lobule

Nous préférons faire ces reconstructions à l’aide d’éléments tissulaires qui donnent une aréole un peu plate sans le relief habituel d’une aréole normale, mais en évitant les tatouages ou les faux semblants trop médiocres quant à leur résultats esthétiques.
Les séquelles de tumorectomies déformantes.
Un certain nombre de chirurgiens pratiquent des tumorectomies de façon à conserver un sein à la patiente en lui

promettant d’ailleurs ce qu’ils n’arrivent pas toujours à obtenir : c’est que le sein restera joli après une tumorectomie importante du tiers ou la moitié du sein. Nous n’avons guère vu de quadrandectomies ou d’hémirésections mammaires donner des séquelles esthétiques satisfaisantes, lorsqu’on laisse le sein en l’état. Dans ces cas, la reconstruction peut être assez difficile : les patientes sont souvent déçues des résultats.
Le principe fait appel bien entendu à la mise en place de prothèses en silicone gel. Ces silicones n’ont pas une capacité de s’adapter à toutes les déformations : la forme et la consistance du parenchyme mammaire normal sont extrêmement variables d’une patiente à l’autre. Or, nous ne disposons que de quelques types de prothèses, dont la consistance du gel reste toujours à peu près égale, assez stéréotypée. Ainsi, les tumorectomies peuvent poser de redoutables difficultés de reconstruction.
Une bonne solution actuelle est représentée par le lipofiling ou autogreffe de sa propre graisse : mais il faudra s’y reprendre 2 à 3 fois car à chaque fois seulement 30% des adipocytes greffés survivent !

La chirurgie oncoplastique est une nouvelle possibilité thérapeutique

C’est un nouveau concept qui consiste à associer dès le départ l’ablation des tissus cancéreux, inscrite dans design d’ une chirurgie esthétique de plastie mammaire de réduction

elle ambitionne d’enlever le cancer du sein en même temps qu’on pratique une plastie mammaire de réduction : on associe des techniques de chirurgie plastique et esthétique, afin de retirer la tumeur maligne tout en construisant un sein au galbe satisfaisant.

Les grandes pertes de substance thoracique postopératoires ou les séquelles de l’opération de Halstedt.

ces opérations étaient pratiquées autrefois et exposaient à des mutilations thoraciques injustifiées; de plus si radiothérapie il y avait, les gros bras et radiodermites thoraco-axillaires venaient compliquer les cas et alourdir encore les séquelles à moyen et long terme, obérant gravement la vie des patientes mutilées!
Dans ces cas, il n’y a pas de reconstruction immédiate possible.
Il est nécessaire de faire un resurfaçage thoracique préalable. Ce resurfaçage a pour ambition de refaire non seulement l’étoffe cutanée mais également de refaire le retapissage musculaire du thorax. On peut faire appel à deux types de techniques :
Le lambeau de grand dorsal, qui est maintenant bien connu ;

il consiste à transposer vers l’avant le muscle grand dorsal surélevé par un ilot cutané. C’est une superbe opération

qui avait déjà été décrite au début du siècle par Tanzini, remise à l’ordre par Olivari en 1972. Ce lambeau permet aussi bien de redonner une étoffe cutanée que de refaire le muscle manquant.

Il n’est possible que si le nerf du grand dorsal n’a pas été sectionné on irradié et que si le muscle garde une certaine consistance.
Lorsque la paroi thoracique aura été ré surfacée, on pourra se retrouver dans le cas précédent et refaire une reconstruction en deux temps.
Finalement, il faut neuf mois pour refaire totalement un sein et une poitrine à peu près symétrique chez une patiente ayant subi une chirurgie d’exérèse très importante.
Les lambeaux de peau abdominale pédiculés sur le grand droit visant à reconstruire un sein sans prothèse.
C’est ce que les Américains appellent la technique du TRAM. Il s’agit d’opérations assez importantes pour lesquelles l’ambition est de transposer toute la paroi abdominale sous-ombilicale, recouverte de la peau qui est excédentaire vers le thorax.
Son utilisation repose sur la permanence tissulaire des artères épigastriques. Pour des raisons de sécurité on a tendance à prendre non plus un seul muscle grand droit mais les deux muscles droits : parfois, il faut des lambeaux libres avec des anastomoses vasculaires, notamment de décharge veineuse.
C’est une opération très importante dont la durée, même pour un opérateur entrainé est d’environ deux heures et demie. Elle est assez lourde et ne s’adresse que dans les cas ou il existe un excédent cutané abdominal et lorsque la patiente préfère avoir un sein reconstruit mais ptôsique, ressemblant au sein sain.

C’est une technique que nous ne faisons guère dans notre pratique, mais nous la considérons à connaitre en cas de défaite de toutes les autres techniques ou comme rattrapage quant il n’y a pas de lambeau de grand dorsal possible.
Le DIEP ou lambeau microchirurgical de peau du ventre sans abimer les muscles : c’est une variante ultramoderne de la technique du TRAM : on prélève les rameaux perforants artériels en respectant les fibres musculaires. Un remodelage secondaire du lambeau sera souvent nécessaire.
Les lambeaux inhabituels prélevés sont greffés par microchirurgie :

lambeaux de fesse, de cuisse, des flancs : techniques plus rares mais possibles.
Les séquelles de la radiothérapie.
Lorsque la radiothérapie vient d’être faire, rien n’est possible ; il faut que les tissus s’assouplissent et qu’une période d’environ six mois soit écoulée pour que l’on puisse envisager une possibilité thérapeutique. Il n’y a pas tellement d’intérêt, dans ces cas à utiliser des expandeurs de façon à dilater la peau car la peau expansée a progressivement tendance à se contracter secondairement.
Il existe souvent des infections, des expositions des prothèses qui ulcèrent la peau irradiée. Lorsqu’on a impression que les tissus se sont un peu assouplis, on pourra utiliser des techniques faisant essentiellement appel à des lambeaux.

En cas de radiothérapie ancienne avec, parfois, des radiodystrophies (télangiectasies, petites ulcérations, peau rougeâtre et atrophique…), il devient indispensable de recourir à des lambeaux. Si le lambeau de grand dorsal est possible, il aura notre préférence. Sinon, on pratiquera des lambeaux de grand droit abdominal.
Des lipofilings préparatoires peuvent améliorer la trophicité locale ! : dans certains cas de resurfaçage présternal très important, le recours au lambeau de grand épiplon pédiculé (technique de Kiricuta) devra être utilisé. Le gros problème, que nous avons rencontre dans une série d’une quinzaine de cas depuis dix ans, est qu’il existe très souvent des cellules cancéreuses qui sont piégées et qui peuvent se dissimuler dans le fond des tissus scléreux.

L’histologie systématique des pièces d’exérèse des radiodystrophies a montré la présence assez fréquente de ces cellules et même 8% de cancers radio-induits.
LA PLACE DE LA RECONSTRUCTION MAMMAIRE D’EMBLEE
Il s’agit d’un programme très intéressant : toute patiente qui subit l’ablation d’un cancer par un chirurgien généraliste peut, le jour même, bénéficier d’une reconstruction par un chirurgien plasticien présent. Celui-ci doit, non seulement fermer joliment la plaie mais éventuellement, essayer de refaire un galbe. Si l’attitude théorique est très alléchante, il faut bien admettre que les résultats de cette méthode ne justifient pas leur appellation de reconstruction d’emblée car, il est pratiquement impossible de mettre une prothèse de bonne taille sous une plaie qui vient d’être refermée.
Les études récentes ont montré qu’il fallait mettre en place un expandeur qui permettra progressivement de dilater la peau et qui secondairement devra être remplacé par une prothèse définitive et par la reconstruction du mamelon en deux temps.
Cette reconstruction en un temps est donc exceptionnellement possible d’emblée : finalement, on se retrouve dans le cas initial, c’est-à-dire une simple reconstruction en deux temps nécessitant un minimum de trois mois de délai.
La place des expandeurs.
Les expandeurs ont été en vogue dans les années 85-90 pour refaire un sein après cancer.
Le principe en est de dilater progressivement la peau par mise en place d’une prothèse en silicone gonflée petit à petit à travers un réservoir implanté à distance.
On parvient ainsi à dilater la peau, de façon considérable, ce qui autorise la mise en place de prothèses très volumineuses. Le gonflement se fait par piqure dans la peau au travers de la valve, deux fois par semaine : chaque fois, il faut injecter entre 20 et 40 cm3 de sérum physiologique à l’aide d’une aiguille ultra-fine.
C’est une sujétion pour les patientes : lors de l’ablation de l’expandeur, on s’est aperçu progressivement que le gain de peau était perdu et que la peau revenait mouler les prothèses mises en place. Or, ces techniques avaient été utilisées pour recréer certaines ptôses mammaires de façon à éviter l’opération sur le sein normal.
Finalement, le choix de notre équipe est qu’il vaut mieux réaliser des seins jolis après un cancer du sein plutôt que de refaire un sein résiduel. Nous avons abandonné, sauf cas très précis, la technique des expandeurs.
DES OPERATIONS PLUS SOPHISTIQUEES EN MATIERE DE RECONSTRUCTION DU SEIN ?
Un certain nombre d’auteurs, notamment américains (Shaw), préconisent l’emploi de lambeaux micro-chirurgicaux pris sur la fesse pour refaire un sein : par micro-chirurgie, ils anastomosent les vaisseaux au niveau d’un site receveur qui peut être intercostal ou axillaire.
Ces opérations très sophistiquées ont un peu l’inconvenance des techniques de lambeau abdominal transposé sur le grand droit. Ils sont assez longs à réaliser : l’anesthésie va durer deux heures et demie à quatre heures.

Or, pour nous, c’est un argument très important qui joue contre l’utilisation de cette méthode : en matière de reconstruction du sein après cancer, le chirurgien plasticien doit être respectueux des défenses naturelles de la patiente, et les opérations envisagées doivent être courtes et efficaces : une sorte de reconstruction éclair. C’est pour quoi nous ne favorisons pas les reconstructions par microchirurgie après un cancer du sein, au profil de technique plus simples.
CONCLUSION
La chirurgie mammaire reconstructrice après cancer du sein a fait d’immenses progrès : vouée aux gémonies il y a trente ans, considérés comme illégale et dangereuse car faisant courir un risque de cancer (voir l’hostilité qu’a subie le Pr. Pérel dans les années 50 !), elle est devenue parfaitement admise et est même un « must » chirurgical qu’il faut proposer aux patientes jeunes qui sont victimes d’un cancer du sein.
Les techniques se sont considérablement simplifiées. Nous avons appris à raccourcir les délais de reconstruction.
Enfin, l’essentiel est de travailler avec une équipe de cancérologues susceptibles, avant chaque étape, de vérifier l’état immunologique et l’imprégnation tumorale par l’étude des marqueurs nécessaires.
Mais l’association dans une même équipe d’un chirurgien généraliste et d’un cancérologue permet de donner à la patiente les meilleures chances de ne pas craindre que son image corporelle sera détruite.
Notre expérience a montré que cette chirurgie est hautement valable, très favorable au niveau physique et psychologique, et que les patientes était prêtes à largement supporter les aléas d’une reconstruction pour effacer les souvenirs amers du cancer.
Dans une série d’environ 200 patientes, nous avons eu 4% de récidives connues par nous à long terme. On peut donc affirmer qu’à cinq ans, cette chirurgie de reconstruction n’implique pas la récidive inéluctable pour des patientes condamnées.
C’est au contraire une chirurgie qui ouvre l’espérance d’une meilleure qualité de survie.

choisir son chirurgien par internet, sans cpnsultation, est ce raisonnable?

La réponse est assurément NON un article récent de la bible des revues professionnelles en chirurgie réparatrice et esthétique, le PRS le démontre; un article qui a été rapporté dans les médias internationaux (science daily et santé magazine!!)

Chirurgie esthétique : pourquoi il faut se méfier des avis en ligne

Il ne fait pas bon se référer aux commentaires et avis du net concernant le choix d’un chirurgien esthétique, démontre une nouvelle étude scientifique. Les auteurs expliquent pourquoi ces avis sont trompeurs.

Chirurgie esthétique : pourquoi il faut se méfier des avis en ligne© Istock

La tentation est grande, pour beaucoup de sujets, d’aller faire un tour sur les avis d’internet pour s’aider à faire un choix : restaurant, hôtel, magasin ou même médecin… De plus en plus d’entreprises et de personnes sont notées sur le web, via Google ou d’autres sites spécialisés.

Mais en matière de santé, et notamment de chirurgie esthétique, mieux vaudrait se méfier des avis laissés par les autres patients sur la Toile. C’est ce que conseillent des chercheurs américains de la Northwestern University, dont l’étude est parue dans le Plastic and Reconstructive Surgery Journal.

Leur étude a consisté à passer en revue 1 077 avis de patients ayant subi une reconstruction mammaire à visée esthétique, dont 935 étaient positifs, et 142 négatifs. Ces commentaires étaient déposés sur des plateformes en ligne telles que Google, Yelp ou RealSelf.

Nous avons constaté que les gens qui écrivent ces avis sont soit très satisfaits ou très insatisfaits, donc il est difficile pour le consommateur d’obtenir des informations équilibrées“, a déclaré le Dr John Kim, professeur de chirurgie plastique à la Feinberg School of Medicine de l’université Northwestern, et coauteur de l’étude.

Si ce constat est assez évident, un autre l’est moins : les chercheurs ont constaté que les personnes laissaient parfois des commentaires surprenants, car ne portant pas sur la chirurgie en elle-même, mais sur tout ce qu’il y a autour, par exemple le fait que le personnel de la clinique réponde toujours au téléphone, ou qu’il soit poli, le temps d’attente etc. Certains internautes laissaient même des avis alors qu’ils n’avaient pas subi de chirurgie de la part du chirurgien en question, qu’ils avaient simplement vu en consultation !

Des avis très polarisés et qui ne présument en rien de l’expérience du praticien

Les chercheurs se sont également aperçus qu’une autre donnée illustrait la grande polarité des avis : il y avait beaucoup de commentaires à une ou cinq étoiles, mais beaucoup moins d’avis à 2, 3 ou 4 étoiles. C’est bien connu, les personnes moyennement contentes s’expriment généralement moins que les personnes très mécontentes ou ravies. En outre, les personnes mécontentes laissent généralement des commentaires plus longs que les autres, créant une fausse impression à la vue des avis.

Le Dr John Kim rappelle que ces avis n’indiquent rien sur l’expérience du chirurgien plastique : “Vous pourriez avoir pratiqué tranquillement et humblement pendant 20 ans, les patients penseront tout de même que quelqu’un avec 1000 avis, même s’il a beaucoup moins d’expérience, doit être meilleur”, regrette le chirurgien.

Ce dernier conseille aux patients cherchant un bon praticien de se fier davantage aux diplômes et certifications, de demander conseil auprès de leur médecin généraliste ou de leurs proches, et de rencontrer le chirurgien en question pour s’en faire un avis plutôt que de se fier aux avis en ligne.

Source : Science Daily

26 avril 2015
cancer du sein ablation mammaire

résultat d’une reconstruction du sein après cancer par implant profond, et greffe de l’aréole et du mamelon

Reconstruction du sein après cancer

 

LA RECONSTRUCTION  du sein APRES CANCER est POSSIBLE et NON DANGEREUSE

La Reconstruction du sein après cancer est une  chirurgie réparatrice qui ne fait pas courir de risques de relancer le cancer

Lorsque le cancer a conduit à une destruction partielle d’un sein, il devient important pour un certain nombre de patientes de subir une reconstruction. Elle peut être  immédiate, secondaire précoce ou retardée selon les cas et la demande de la patiente que l’on oit informer préalablement- avant même la tumorectomie  ou mammectomie.

La réparation  vise à réparer les dommages subis par la première opération, dommages qui sont de plusieurs ordres :perte du volume mammaire, cicatrices, symétrisation, reconstruction de l’aréole et du mamelon.

1ère reconstruction d’un volume mammaire

La reconstruction du volume se fait essentiellement par l’implantation de prothèses mammaires de forme adaptée : c’est le triomphe des prothèses dites anatomiques qui ressemblent un peu a un sein discrètement ptôsique chez une femme de la quarantaine.

Mais les prothèses rondes font aussi bien l’affaire à mon avis!

2ème reconstruire les tissus cutanés de bonne qualité s’il y a eu une irradiation et une brûlure par les rayons X.

La reconstruction de la peau (qui peut être insuffisante ou un peu trop rétractée) se fait soit par l’implantation sous cutanée de tissus graisseux, sous forme de greffons dermo-graisseux (lipostructure ou lipofilling) ; la présence de cellules souches dans les tissus graisseux implantés contribue à redonner une meilleure vitalité au niveau de la peau qui devra protéger l’implant prothétique.

 

La reconstruction de l’aréole

se fait par des greffes de peau que l’on prend à la face interne de la cuisse, et par un petit fragment du téton controlatéral, ou du lobule de l’oreille, voire de petits lambeaux locaux.

il vaut mieux éviter de prendre les  tissus sur les petites lèvres (technique  ancienne de L.PEREL); le tatouage est un pis aller et n’a pas ma faveur, car il reconstruit en 2 dimensions et non en 3.

 

3ème symétriser l’autre côté qui est sain

il peut être normal, ou trop petit, trop gros ou tombant.On devra alors appliquer les méthodes de chirurgie esthétique bien connues pour diminuer, remonter ou augmenter le sein restant contro-latéral.

La symétrisation du sein qui est resté normal se fait après un contrôle mammographique pour vérifier qu’il n’y a pas de micro-cancer entrain de se développer de ce côté là.

 

On peut alors appliquer toutes les méthodes nécessaires, soit de réduction, d’augmentation, ou simplement de pexie (c’est à dire une remontée du sein à l’aide d’une cicatrice autour de l’aréole et d’une petite cicatrice verticale sous mammaire).

Combien de temps au total  pour une reconstruction complète?

Actuellement la reconstruction totale d’un sein qui a été enlevé après un cancer prendra environ 9 mois : la première opération sera suivie 4 ou 5 mois après par la réfection de la plaque aréolo-mamelonnaire, suivie encore au bout de 2 à 3 mois par quelques implantations de graisse sous forme de liposculpture (on peut redonner une meilleure étoffe cutanée au sein reconstruit après le cancer).

Ainsi on peut refaire un sein en 9 mois environ, le temps d’une grossesse.

Le sein reconstruit n’est pas un sein naturel ; mais globalement les résultats sont de bonne qualité et donnent à la patiente un confort psychologique et d’habillement qui vaut d’être tenté.

les prothèses siliconées sont elles fiables  en reconstruction mammaire?

Les prothèses en silicone ont une sûreté dans le temps qui a été démontrée ; les résultats que nous avons pu suivre d’années en années attestent de la vitalité retrouvée chez des femmes qui avaient été mutilées par une opération autrefois dévastatrice.

voici ci dessous plus de précisions:

 

1
CHIRURGIE MAMMAIRE RÉPARATRICE APRES CANCER DU SEIN.
Dr V.MITZ
Raymond Vilain avait distingué les problèmes du sein bénin, du sein malin et du sein Vilain. Aujourd’hui, la chirurgie du sein malin après l’ablation du cancer doit aboutir à un sein joli.
Ce type de reconstruction est, dans note esprit, nécessairement entouré d’une préoccupation majeure : la chirurgie doit rester sobre : elle doit aboutir à un résultat esthétique et rester efficace longtemps.
Dans les pires des cas, à la suite de l’ablation majeure de tissus (peau et muscle pectoral), il faudrait qu’en neuf mois (c’est-à-dire le temps d’une grossesse), la réparation puisse être complète. Ceci n’est pas toujours possible.
En effet, si dans la majorité des cas, la chirurgie d’exérèse du cancer se fait d’une façon complète et permet d’éviter la radiothérapie, dans d’autres cas il peut subsister une radiodermite ou des invasions tumorales par métastases cutanées qui rendent la chirurgie d’exérèse pris réparation particulièrement délicates.

Si l’on ajoute à ces problèmes le fait qu’il y a actuellement une certaine pression sociétale à pratiquer des reconstructions en un temps, le lecteur comprendra la grande diversité des techniques qui s’offrent aujourd’hui et pour lesquelles il nous paraît opportun de faire une mise au point.
LES DIFFÉRENTES SITUATIONS PRATIQUES de destruction du sein après chirurgie d’exérèse:
Les bon cas:

1) L’opération consécutive à l’ablation du sein par la technique de Patey.
L’ablation de Patey résulte en une longue cicatrice horizontale.

La glande mammaire est enlevée avec la peau et le feuillet aponévrotique antérieur du muscle pectoral, qui est respecté. La reconstruction est ici assez facile : à supposer que le sein contro- latéral soit satisfaisant, la reconstruction comportera deux temps, chacun séparé d’environ quatre mois :
– Dans le premier temps, on mettra en place une prothèse en silicone gel qui sera glissée en arrière du muscle pectoral, en utilisant comme voie d’abord la partie latérale de la cicatrice ; celle-ci devra être excisée pour contrôle histologique :
– Trois mois après, la plaque aréolo-mamelonnaire sera reconstruite en utilisant une greffe de peau totale dans la région inguinocrurale. Le mamelon lui-même sera refait par transfert composé d’un tiers du mamelon sain controlatéral. Il n’y aura pas de déficit préjudiciable au niveau du prélèvement aréolaire.
– Parfois un décollement de peau abdominale gagnera de l’étoffe cutanée et permettra de refaire un sillon sous-mammaire.

 

Ces reconstructions donnent des seins parfaitement acceptables au niveau de leur symétrie : si ce n’était la cicatrice, on ne pourrait même pas reconnaître qu’il s’agit d’une chirurgie après cancer du sein. Les patientes sont en général très satisfaites physiquement et psychologiquement. La reconstruction du sein ne fait absolument pas courir de risque de récidive du cancer.
Toutes les études statistiques ont montré l’innocuité de ces méthodes de reconstruction en ce qui concerne la reviviscence d’un cancer.

2) Il existe une ptôse contro-latérale ou une hypertrophie mammaire contro-latérale.

Dans ce cas, il y aura également deux temps opératoires.
Le premier temps comporte la mise en place d’une prothèse et la plastie du sein hypertrophique ou ptôsique. Quatre mois après, on reconstruira la plaque aréolo-mamelonnaire selon la même technique que ci-dessus.

3) Il existe une amputation mammaire bilatérale selon la technique de Patey.
Contrairement à ce que l’on pourrait penser, une reconstruction bilatérale donne les seins les plus symétriques. Il est possible de mettre en place une prothèse assez volumineuse (entre 340 et 380cc) qui est glissée contre la paroi thoracique.
Le galbe étant obtenu, trois à quatre mois plus tard, il suffira de refaire les plaques aréolo-mamelonnaires par une greffe de peau totale inguino-crurale et en prélevant un petit fragment de greffe composée de lobule de l’oreille. Il sera ainsi possible de refaire complètement une aréole satisfaisante.
Nous préférons faire ces reconstructions à l’aide d’éléments tissulaires qui donnent une aréole un peu plate sans le relief habituel d’une aréole normale, mais en évitant les tatouages ou les faux semblants trop médiocres quant à leur résultats esthétiques.

4)Les séquelles de tumorectomies déformantes.

 Un certain nombre de chirurgiens pratiquent des tumorectomies de façon à conserver un sein à la patiente en lui

promettant d’ailleurs ce qu’ils n’arrivent pas toujours à obtenir : c’est que le sein restera joli après une tumorectomie importante du tiers ou la moitié du sein. Nous n’avons guère vu de quadrandectomies ou d’hémirésections mammaires donner des séquelles esthétiques satisfaisantes, lorsqu’on laisse le sein en l’état. Dans ces cas, la reconstruction peut être assez difficile : les patientes sont souvent déçues des résultats.
Le principe fait appel bien entendu à la mise en place de prothèses en silicone gel. Ces silicones n’ont pas une capacité de s’adapter à toutes les déformations : la forme et la consistance du parenchyme mammaire normal sont extrêmement variables d’une patiente à l’autre. Or, nous ne disposons que de quelques types de prothèses, dont la consistance du gel reste toujours à peu près égale, assez stéréotypée. Ainsi, les tumorectomies peuvent poser de redoutables difficultés de reconstruction.
Une bonne solution actuelle est représentée par le lipofilling ou autogreffe de sa propre graisse : mais il faudra s’y reprendre 2 à 3 fois car à chaque fois seulement 30% des adipocytes greffés survivent !

5) La chirurgie oncoplastique : elle consiste à enlever le cancer du sein en même temps qu’on pratique une mammaire de réduction : on associe des techniques de chirurgie plastique et esthétique, afin de retirer la tumeur maligne tout en construisant un sein au galbe satisfaisant.
6)Les grandes pertes de substance thoraciques postopératoires ou les séquelles de l’opération de Halstedt.
Dans ces cas, il n’y a pas de reconstruction immédiate possible.
Il est nécessaire de faire un resurfaçage thoracique préalable. Ce resurfaçage a pour ambition de refaire non seulement l’étoffe cutanée mais également de refaire le retapissage musculaire du thorax.

On peut faire appel à plusieurs types de techniques :
A)Le lambeau de grand dorsal, qui est maintenant bien connu ; il consiste à transposer vers l’avant le muscle grand dorsal surélevé par un ilot cutané. C’est une superbe opération

qui avait déjà été décrite au début du siècle par Tanzini, remise à l’ordre par Olivari en 1972. Ce lambeau permet aussi bien de redonner une étoffe cutanée que de refaire le muscle manquant.
Il n’est possible que si le nerf du grand dorsal n’a pas été sectionné on irradié et que si le muscle garde une certaine consistance.
Lorsque la paroi thoracique aura été ré surfacée, on pourra se retrouver dans le cas précédent et refaire une reconstruction en deux temps.
Finalement, il faut neuf mois pour refaire totalement un sein et une poitrine à peu près symétrique chez une patiente ayant subi une chirurgie d’exérèse très importante.
B) Les lambeaux de peau abdominale pédiculés sur le grand droit visant à reconstruire un sein sans prothèse.
C’est ce que les Américains appellent la technique du TRAM. Il s’agit d’opérations assez importantes pour lesquelles l’ambition est de transposer toute la paroi abdominale sous-ombilicale, recouverte de la peau qui est excédentaire vers le thorax.
Son utilisation repose sur la permanence tissulaire des artères épigastriques. Pour des raisons de sécurité on a tendance à prendre non plus un seul muscle grand droit mais les deux muscles droits : parfois, il faut des lambeaux libres avec des anastomoses vasculaires, notamment de décharge veineuse.
C’est une opération très importante dont la durée, même pour un opérateur entraîné est d’environ deux heures et demie. Elle est assez lourde et ne s’adresse que dans les cas ou il existe un excédent cutané abdominal et lorsque la patiente préfère avoir un sein reconstruit mais ptôsique, ressemblant au sein sain.

C’est une technique que nous ne faisons guère dans notre pratique, mais nous la considérons à connaitre en cas de défaite de toutes les autres techniques ou comme rattrapage quant il n’ya pas de lambeau de grand dorsal possible.
C) Le DIEP ou lambeau microchirurgical de peau du ventre sans abimer les muscles:
c’est une variante ultramoderne de la technique du TRAM : on prélève les rameaux perforants artériels en respectant les fibres musculaires. Un remodelage secondaire du lambeau sera souvent nécessaire. Les lambeaux inhabituels prélevé est greffés par microchirurgie : lambeaux de fesse, de cuisse, des flancs : techniques plus rares mais possibles.

D) d’autres lambeaux microchirurgicaux sont décrits et à la mode: lambeau fessier inférieur, lambeau de face interne de cuisse, etc.

Ces lambeaux micro-chirurgicaux apportent du volume certes, mais il y a un taux d’échec lié aux micro-anastomoses et aux conditions de circulation locales; ce sont des opérations plus longues  que l’implant siliconé ou le lipofilling, et ne symétrisent pas le côté sain en même temps, pour ne pas allonger la durée opératoire qui est au minimum de 3h en moyenne pour un chirurgien entrainé…
E) Les séquelles de la radiothérapie.
 Lorsque la radiothérapie vient d’être réalisée, rien n’est possible ; il faut que les tissus s’assouplissent et qu’une période d’environ six mois soit écoulée pour que l’on puisse envisager une solution thérapeutique. Il n’y a pas tellement d’intérêt, dans ces cas complexes , à utiliser des expandeurs, de façon à dilater la peau car la peau expansée a progressivement tendance à se contracter secondairement.
Il existe souvent des infections, des expositions des prothèses qui ulcèrent la peau irradiée. Lorsque on  a l’impression que les tissus se sont un peu assouplis, on pourra utiliser des techniques faisant essentiellement appel à des lambeaux.
F) En cas de radiothérapie ancienne avec, parfois, des radiodystrophies (télangiectasies, petites ulcérations, peau rougeâtre et atrophique…), il devient indispensable de recourir à des lambeaux. Si le lambeau de grand dorsal est possible, il aura notre préférence. Sinon, on pratiquera des lambeaux de grand droit abdominal.
F) Des lipofillings préparatoires peuvent améliorer la trophicité locale ! :

G)Dans certains cas de resurfaçage présternal  complexe très important, le recours au lambeau de grand épiplon pédiculé (technique de Kiricuta) devra être utilisé. Le gros problème, que nous avons rencontre dans une série d’une quinzaine de cas depuis dix ans, est qu’il existe très souvent des cellules cancéreuses qui sont piégées et qui peuvent se dissimuler dans le fond des tissus scléreux.

L’histologie systématique des pièces d’exérèse des radiodystrophies a montré la présence assez fréquente de ces cellules et même 8% de cancers radio-induits.

LA PLACE DE LA RECONSTRUCTION MAMMAIRE D’EMBLEE
Il s’agit d’un programme très intéressant : toute patiente qui subit l’ablation d’un cancer par un chirurgien généraliste peut, le jour même, bénéficier d’une reconstruction par un chirurgien plasticien présent. Celui-ci doit, non seulement fermer joliment la plaie mais éventuellement, essayer de refaire un galbe. Si l’attitude théorique est très alléchante, il faut bien admettre que les résultats de cette méthode ne justifient pas leur appellation de reconstruction d’emblée car, il est pratiquement impossible de mettre une prothèse de bonne taille sous une plaie qui vient d’être refermée.
Les études récentes ont montré qu’il fallait mettre en place un expandeur qui permettra progressivement de dilater la peau et qui secondairement devra être remplacé par une prothèse définitive et par la reconstruction du mamelon en deux temps.
Cette reconstruction en un temps est donc exceptionnellement possible d’emblée : finalement, on se retrouve dans le cas initial, c’est-à-dire une simple reconstruction en deux temps nécessitant un minimum de trois mois de délai.

La place des expandeurs.

Les expandeurs ont été en vogue dans les années 85-90 pour refaire un sein après cancer.
Le principe en est de dilater progressivement la peau par mise en place d’une prothèse en silicone gonflée petit à petit à travers un réservoir implanté à distance.
On parvient ainsi à dilater la peau, de façon considérable, ce qui autorise la mise en place de prothèses très volumineuses. Le gonflement se fait par piqûre dans la peau au travers de la valve, deux fois par semaine : chaque fois, il faut injecter entre 20 et 40 cm3 de sérum physiologique à l’aide d’une aiguille ultra-fine.
C’est une sujétion pour les patientes : lors de l’ablation de l’expandeur, on s’est aperçu progressivement que le gain de peau était perdu et que la peau revenait mouler les prothèses mises en place. Or, ces techniques avaient été utilisées pour recréer certaines ptôses mammaires de façon à éviter l’opération sur le sein normal.
Finalement, le choix de notre équipe est qu’il vaut mieux réaliser des seins jolis après un cancer du sein plutôt que de refaire un sein résiduel. Nous avons abandonné, sauf cas très précis, la technique des expandeurs.

DES OPERATIONS PLUS SOPHISTIQUEES EN MATIERE DE RECONSTRUCTION DU SEIN ?
Un certain nombre d’auteurs, notamment américains (Shaw), préconisent l’emploi de lambeaux micro-chirurgicaux pris sur la fesse pour refaire un sein : par micro-chirurgie, ils anastomosent les vaisseaux au niveau d’un site receveur qui peut être intercostal ou axillaire.
Ces opérations très sophistiquées ont un peu l’inconvenance des techniques de lambeau abdominal transposé sur le grand droit. Ils sont assez longs à réaliser : l’anesthésie va durer deux heures et demie à quatre heures.

Or, pour nous, c’est un argument très important qui joue contre l’utilisation de cette méthode : en matière de reconstruction du sein après cancer, le chirurgien plasticien doit être respectueux des défenses naturelles de la patiente, et les opérations envisagées doivent être courtes et efficaces : une sorte de reconstruction éclair. C’est pour quoi nous ne favorisons pas les reconstructions par microchirurgie après un cancer du sein, au profil de technique plus simples.
CONCLUSION
La chirurgie mammaire reconstructrice après cancer du sein a fait d’immenses progrès : vouée aux gémonies il y a trente ans, considérés comme illégale et dangereuse car faisant courir un risque de cancer (voir l’hostilité qu’a subie le Pr. Pérel dans les années 50 !), elle est devenue parfaitement admise et est même un « must » chirurgical qu’il faut proposer aux patientes jeunes qui sont victimes d’un cancer du sein.
Les techniques se sont considérablement simplifiées. Nous avons appris à raccourcir les délais de reconstruction.
Enfin, l’essentiel est de travailler avec une équipe de cancérologues susceptibles, avant chaque étape, de vérifier l’état immunologique et l’imprégnation tumorale par l’étude des marqueurs nécessaires.
Mais l’association dans une même équipe d’un chirurgien généraliste et d’un cancérologue permet de donner à la patiente les meilleures chances de ne pas craindre que son image corporelle sera détruite.
Notre expérience a montré que cette chirurgie est hautement valable, très favorable au niveau physique et psychologique, et que les patientes était prêtes à largement supporter les aléas d’une reconstruction pour effacer les souvenirs amers du cancer.
Dans une série d’environ 200 patientes, nous avons eu 4% de récidives connues par nous à long terme. On peut donc affirmer qu’à cinq ans, cette chirurgie de reconstruction n’implique pas la récidive inéluctable pour des patientes condamnées.
C’est au contraire une chirurgie qui ouvre l’espérance d’une meilleure qualité de survie.

21 novembre 2019

Pour celles ou ceux qui sont concernés, voici un lien vers un de mes sites  qui traite du problème actualisé au cours d’un récent congrès à Paris:

https://sites.google.com/site/seinsvladimirmitzcom/reconreconstruction-du-sein-apres-cancer